下载文档原格式
新生儿肺动脉高压诊治专家共识（完整版）新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension ofthe newborn, PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎儿型循环过渡至正常"成人"型循环发生障碍，而引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。
PPHN约占活产新生儿的0.2%，但在所有呼吸衰竭新生儿患儿中伴有不同程度的肺动脉高压的比例可高达10%[1]，并有相对较高的死亡率。
经典的PPHN多见于足月儿或过期产儿，但近年来由于极低或超低出生体重儿存活率增加，支气管肺发育不良(b r o n c h o p u l m o n ar y dy s p l a s i a，B P D)并发的肺动脉高压开始受到重视；这种慢性肺动脉高压可出现在新生儿后期，甚至在新生儿重症监护病房(NICU)出院后在儿科病房被诊断。
2013年法国Nice第5次世界肺高压论坛(WSPH)对新生儿肺动脉高压分类强调新生儿期不同肺疾病在肺动脉高压发生发展中的作用[2]，分为：(1)根据新生儿期特殊解剖和生理特性所形成的肺动脉高压，患儿在生后肺血管阻力不能有效地下降，即新生儿PPHN；(2)肺动脉高压基于肺部疾病和(或)低氧，属于发育性肺疾病范畴，如产前、产后影响肺发育的肺泡、肺血管和结缔组织损伤，常见有BPD并发的肺动脉高压。
自2002年发表"新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案)" [3]以来，该病的诊治已有较大的进展；为进一步规范诊治，参考国内外相关文献和指南[4,5]，中华医学会儿科学分会新生儿学组和《中华儿科杂志》编辑委员会组织相关专家共同制定了本共识。
一、新生儿PPHN(一) PPHN发生的相关因素1．围产期窒息或肺实质性疾病：PPHN继发于肺实质性疾病，伴或不伴有窒息的胎粪吸入综合征(MAS)、呼吸窘迫综合征(RDS)、肺炎或败血症等。
肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识前言肺动脉高压的主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终导致患者因右心衰竭死亡。
右心衰竭是所有类型肺动脉高压患者致残、致死的共同途径，而肺动脉高压是右心衰竭的最主要原因，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢。
然而，右心衰竭的防治也是心血管科医师无法回避，且越来越重要的卫生保健问题。
在西方国家，随着研究的进展，肺动脉高压已逐渐成为备受重视的一大类心血管疾病。
2004年美国胸科医师学院（ACCP）及欧洲心脏病学会（ESC）分别依据循证医学证据制定了各自的肺动脉高压诊断治疗指南，规范了临床的诊断和治疗行为，提出了标准的诊断和治疗流程，使患者预后得到很大改善[1-3]。
尽管我国有些单位目前已采用2003年WHO关于肺高血压（简称肺高压）的最新诊断分类标准，但是大多数单位在临床工作中仍然存在以下问题：（1）诊断术语混乱，概念不清晰。
（2）缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管检查和急性肺血管扩张试验（acute pulmonary vasodilator testing），基本没有开展6min步行距离试验。
（3）缺乏统一的治疗方案，医师往往根据自己的经验来制定治疗方案，导致滥用钙通道阻滞剂及某些血管扩张剂。
因此，迫切需要制定一个适合我国临床实际的肺动脉高压规范化诊断治疗的专家共识来指导临床和研究。
为了便于读者了解某一诊疗方法的价值或意义，本专家共识对支持各诊疗方法循证医学证据等级，以国际通用的方式表达如下：Ⅰ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。
Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。
Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有效。
Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。
Ⅲ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害。
对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识一、肺动脉高压的主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终导致患者因右心衰竭死亡。
右心衰竭是所有类型肺动脉高压患者致残、致死的共同途径，而肺动脉高压是右心衰竭的最主要原因，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢。
我国的临床工作中仍存在以下问题：①诊断术语混乱，概念不清晰。
②缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管检查和急性肺血管扩张试验。
③缺乏统一的治疗方案，导致滥用钙通道阻滞剂及某些血管扩张剂二、肺动脉高压的定义在海平面状态下，静息时，右心导管检查肺动脉收缩压＞30mmHg或平均压＞25 mmHg，或者运动时肺动脉平均压＞30 mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）≤15 mmHg。
三、肺动脉高压的诊断⒈对疑诊肺动脉高压患者应行右心导管检查，以明确诊断并判断严重程度（证据水平：A）。
⒉对肺动脉高压患者进行右心导管检查及急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗方案（证据水平：B）。
⒊对确诊或疑诊的肺动脉高压患者，应进行超声心电图检查以明确是否存在左心室或右心室功能障碍、是否合并心脏瓣膜病、测量左心房和左心室大小（证据水平：A）。
⒋应选择短效药物如腺苷或伊洛前列腺素对特发性肺动脉高压患者进行急性肺血管扩张试验（证据水平：A）。
⒌对肺动脉高压患者常规进行6min步行距离试验，以评价患者的活动耐量、疾病的严重程度、治疗反应及预后（证据水平：B）。
⒍对无明确病因的肺动脉高压患者应进行结缔组织疾病和HIV感染相关的血清学筛查（证据水平：C）。
⒈对疑诊肺动脉高压的患者，应采用超声心动图估测肺动脉收缩压，观察有无右心房扩大、右心室扩大及心包积液等心脏异常（证据水平：C）。
⒉对肺动脉高压患者应进行肺功能检查和动脉血气分析以明确是否存在肺疾病（证据水平：C）。
⒊对肺动脉高压高危人群定期进行超声心动图或负荷超声心动图检查，有助于及早发现肺动脉高压（证据水平：C）。
⒋对系统性硬化患者应定期（每6～12个月）进行肺功能检查（如DLco）以明确是否存在肺血管疾病或肺间质疾病（证据水平：B）。
原发性肺动脉高压临床路径标准住院流程一、原发性肺动脉高压临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肺动脉高压（ICD－10：I27.0）。
（二）诊断依据。
根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。
1.临床表现：呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥、水肿。
2.辅助检查：心电图示电轴右偏、右心室肥厚；胸片呈肺动脉段突出、右下肺动脉增宽；超声心动图提示右心房室扩大、肺动脉压力增高；右心导管检查证实平均肺动脉压力≥25mmHg。
（三）选择治疗方案的依据。
根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。
1.右心衰竭的处理：（1）一般处理：吸氧，监测心电图、血压和指端氧饱和度。
（2）利尿剂和洋地黄制剂的应用。
（3）血管活性药物应用：适于血液动力学不稳定时。
2.抗凝治疗：适于部分动脉型肺动脉高压和慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压。
3.肺动脉高压靶向药物治疗：适于动脉型肺动脉高压、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压、未知的和/或多因性所致的肺动脉高压。
（1）钙拮抗剂；（2）前列环素及其类似物；（3）内皮素受体拮抗剂；（4）磷酸二酯酶抑制剂。
（四）标准住院日为7－14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10：I27.0肺动脉高压疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规；（2）肝肾功能、电解质；（3）凝血功能、D－二聚体；（4）血气分析；（5）心电图、胸片及超声心动图；（6）6分钟步行距离（病情许可时）。
2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血沉；（2）甲状腺功能；（3）乙肝、丙肝、艾滋病检查；（4）心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）；（5）风湿免疫学指标；（6）呼吸功能；（7）睡眠呼吸监测；（8）肺血管CT；（9）肺灌注/通气显像；（10）心脏核磁共振；（11）右心导管检查、急性肺血管扩张试验、肺动脉造影；（12）下肢静脉超声检查；（13）腹部超声检查；（14）左心导管、冠状动脉造影。
2009年ACCF/AHA 发布最新的美国肺动脉高压专家共识
1. 肺动脉高压（PAH）是一种肺循环血流通过受限的综合征，从而引起肺血管阻力增加（PVR），最终导致右心功能衰。
多种致病途径包括血管平滑肌、内皮细胞、血管外膜的改变以及血管收缩/舒张环境失衡的结果。
2. 根据法国注册登记研究的结果，肺动脉高压的发病率为每一百万人中有15个患有肺动脉高压。
特发性肺动脉高压（IPAH，需要强调的一点是原发性肺动脉高压即PPH这个概念在2003年的威尼斯会议上已退出了历史的舞台，不再用原发性肺动脉高压一术语）是最常见的类型且多见于女性。
家族性PAH通常是由于骨形成蛋白受体-2的变异引起，而且遗传了带有不完全外显率和遗传预期的常染色体显性疾病。
另外，PAH还与先天性心脏病（CHD不是指冠心病，全写为congenial heart disease），结缔组织病，药物和毒素，人免疫缺陷病毒，门脉高压，血红蛋白病，以及骨髓增殖性疾病有关。
每1000个
存活的新生儿中就有8个罹患先天性心脏病，而在未经修复的先天性心脏病的病人当中将有30%会进展形成肺动脉高压。
3. 通过现代治疗PAH一年的死亡率大概是15%。
评估不良预后的因素包括：较高心功能分级，较差的运动能力，右房压高，显著的右心室不全，右心衰，低心指数，脑利钠肽升高和硬皮病谱疾病(即硬皮病相关的肺动脉高压)。
4. 对于有足够风险发展为PAH的病人要确保定期检查，当然也包括有家族史的特发性肺动脉高压（IPAH）患者，硬皮病谱疾病以及处于肝移植评估阶段的门脉高压患者。
最适当的检查方法是通过超声心电图来筛查可疑病人。
5. PAH的诊断需要完整规范的右心导管检查来证实。
PAH的血液动力学定义是平均肺动脉压＞25 mm Hg；肺毛细血管楔压（PCW），左心房压，或左心室舒张末期压≤15 mm Hg，并且肺阻力(PVR) >3 个wood单位。
特发性肺动脉高压患者的急性血管扩张试验应该在有经验的诊疗中心进行，目的是筛查出符合长期服用钙离子拮抗剂治疗的IPAH患者。
有明显的右心衰或血流动力学不稳定的患者除外。
6. 一般治疗措施包括饮食，锻炼，适当的预防接种，还有就是避免怀孕。
对所有特发性肺动脉高压(IPAH)的患者推荐使用华法林抗凝治疗。
利尿剂适用于右室压力负荷过重伴有症状的患者。
推荐氧疗以保持氧饱和度在90%以上。
急性血管扩张试验阳性的患者使用钙离子拮抗剂治疗过程中，应该密切观察这种治疗的安全性和有效性。
7. 特发性肺动脉高压(IPAH)的患者持续静脉泵入依前列醇可以提高运动耐力、改善血流动力学及提高患者的生存期，而对于急危重病人依前列醇则是首选的治疗方法。
曲前列环素(treprostinil)，一种前列环素类似物，可以通过持续静脉输注给药，也可以通过皮下注射。
伊洛前列素是前列环素的衍生物，适于通过雾化吸入给药，每天6次。
8. 血管内皮受体拮抗剂（ETAs）可以口服治疗以提高PAH的运动耐力。
服用血管内皮受体拮抗剂的患者应每月监测肝功能。
磷酸二酯酶抑制剂5（PDE）也能提高PAH患者的运动耐力和改善血流动力学。
对于有不良预后指数的病人应该首先通过静脉给药治疗，对于心功能分级二级或刚达三级有症状患者，可以使用ETAs或PDE-5抑制剂。
初步研究结果显示两者联合应用治疗PAH可能是有效的。
对于病情进展的PAH患者即便有最佳的药物治疗手段，肺移植仍是首选的治疗方法。
9. 由于疾病及其治疗的复杂性，PAH患者必须定期到专门的肺血管疾病中心复查。
对于有晚期症状，右心衰，晚期血流动力学改变和静脉给药治疗或联合治疗的患者要增加诊室就医的频率。
绝大多数专家采用一些方法来评估功能分级和运动耐力，比如每次诊室就医可以做6分钟步行距离试验(6MWD)或平板试验分级。
10. 机体的任何紊乱都会引起左心充盈压升高，包括心脏收缩功能障碍、心脏舒张功能障碍以及瓣膜性心脏病，都能导致肺动脉压力升高。
对于罕见的病例，若基础病因已得到充分的治疗，PCW是正常的或轻度升高，而跨肺梯度和PVR显著升高的患者，可能要考虑PAH的特殊治疗。
美国心脏病学院士，Melvyn Rubenfire博士指出PAH特殊治疗的潜在不良反应包括加重液体潴留，肺水肿，以及通气灌注不良。
