医院感染管理质量考核评分标准(血液透析室)

血液透析室院感质控考核评分标准（总分100 分） 科室检查者 检查日期 分数 序号 项目 标准要求 扣分标准 扣分 血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院管理办 1法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关要 求 2清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并 有记录 3患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换 感 4染 控 每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表 面进行擦拭消毒并有记录 5透析管路预冲后 4 小时内使用，否则要重新冲洗 制 一项不符合要求 6管 理 严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、 透析器等）的规章制度 扣 1 分 7 严格落实手卫生规范8工作人员定期体检；操作时严格消毒隔离，加强个人 防护，必要时注射疫苗9 医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求 10 各种消毒液有标识记录完整无过期11 定期召开院感质控会议并有记录物体表面、空气、医务人员手定期监测并有记录 12 各13 透析液和透析用水质量定期监测并有记录 项14 每半年进行紫外线灯监测并有记录 监透析患者定期进行传染病病原微生物监测并有记录 测 15缺一项扣 2 分 16设备 要求 为每一台透析机建立档案 定时登记记录 无档案扣 1 分 17透析 机管 每次透析治疗结束后，常规行机器脱钙、热消毒并有 记录 一处不合要求扣 1 18 理水处理设备及水路循环管路定期化学消毒并有记录 分 19着 工作人员从专门的通道进入血液净化室， 按要求更衣、 换鞋。

20 装防进入工作区，应先洗手，按要求穿戴个人防护设备， 如手套、口罩、工作服等。

一处不合要求扣 1 分 21医务人员操作中应严格遵循要求穿戴个人防护装置 护22 处理医疗污物后医疗废物时要戴手套，处理后要洗手1。

综合医院血透室医院感染管理质量考核标准（2019年版）项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。

51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。

2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。

3、无培训和考核记录扣1分人员环境管理4、、进入血液净化间应更衣、换鞋、戴帽子、口罩。

154、一人次不符合要求扣0.5分5、发生职业暴露时及时处理、报告。

严格执行职业防护制度，做好个人防护。

5、未及时处理、报告各扣1分一项不符合扣1分6、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。

6、一项不符合要求扣0.5分手卫生7、查看操作时的手卫生执行情况（戴手套方法）。

57、一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。

8、一项不符合要求扣0.5分病人管理9、传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。

159、一项不符合要求扣0.5分10、急诊病人专机透析。

10、一项不符合要求扣0.5分11、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

11、一项不符合要求扣0.5分12、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，并及时进行感染病例监测登记。

12、一项不符合要求扣1分透析工作中的感染制度13、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；透析机器外部消毒：500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时机器立即消毒。

血液透析室医院感染管理质量控制指标
一、医院感染发生率≤8%。

二、医院感染漏报率≤10%。

三、医疗器械消毒灭菌合格率100%。

四、医院感染散发病例报告时间≤24h。

五、医院感染聚集或暴发(一周内同种同源3例)病例报告时间≤2h。

六、医疗废物处置合格率100%。

七、血液透析室空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2；卫生手消毒医务人员手≤10cfu/cm2；洗手正确率≥95%，手卫生依从率≥95%。

八、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤粘膜消毒剂细菌菌落数总数≤10cfu/ml，其它消毒液染菌量：≤100cfu/ml。

九、透析用水中的细菌总数不超过100cfu/m1，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上，干预最大允许水平为50%；每季度检查透析用水中的内毒素1次，内毒素含量应不超过0.25EU/m1，建立干预水平，通常是最大允许水平50%。

十、其他各项监测指标均应达到国家相关规范要求，如有超标或不合格立即查找、分析原因，进行整改，直至监测合格。