选择术后胆漏的治疗措施

２０ｏ７年第ｌ７糟第６　胆道术后胆漏的原因及内镜治疗（附３２例报告）　熊锐孙权　武汉大学中南医院普外科武汉４３００７１　・　３５３　・　

【中图分类号］Ｒ６５７．４　【文献标识码】Ａ　【文章编号］１００４—５５１１（２００７）０６－０３５３－０２　【摘要】　目的探讨胆道术后胆漏的原因及内镜在胆漏治疗中的应用价值。方法对３２例术后胆漏　患者结合内镜下逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ），采取内镜下Ｏｄｄｉ括约肌切开术（ＥＳＴ）、球囊扩张或胆道内置支架、　内镜下鼻胆管引流（ＥＮＢＤ）。结果所有患者均在内镜治疗后３－５　ｄ腹部症状好转，并最终痊愈出院，未发　生严重并发症。结论　内镜治疗可作为术后胆漏早期治疗的理想方法。　【关键词】胆漏；内镜治疗　临床上，胆漏是Ｊｌｊ十胆外科手术中常见并发症之　一，如处理不当或延误病情，导致胆汁性腹膜炎发生　则将产生严重后果，甚至造成死亡。预防胆漏的发　生及正确处理胆漏，是临床上值得探讨的问题。作者　就我科２０００～２００７年以来经内镜诊治的３２例胆漏患　者的情况进行回顾性分析，报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组３２（男１３，女１９）例，年龄２８－７２　（平均４７．４）岁。原发疾病：胆囊结石１　５例，胆总管　结石１１例，胆囊合并胆总管结石４例，恶性梗阻性　黄疸２例。其中１２例为腹腔镜胆囊切除术后，２０例　为开腹手术（其中胆肠吻合术３例）后。　１．２治疗方法在发现或疑诊胆漏后２４　ｈ内及时　行内镜下逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）检查及治疗。首先　通过ＥＲＣＰ明确胆漏部位、漏口的大小及胆管损伤　或是否有残余结石等情况。３２例中胆囊管残端漏　１　８例，肝总管漏６例，胆总管破口漏８例。根据不同　情况，行内镜下Ｏｄｄｉ括约肌切开术（ＥＳＴ）Ｉ１例，球囊　扩张５例，胆道内置支架８例，括约肌切开并胆道内　置支架５例，球囊扩张并胆道内置支架３例。３２例　均放置鼻胆管，通畅引流，同时给予禁食、肠外营　养、应用抗生素、严密观察腹部体征、记录每天胆　汁引流量等非手术治疗。　２　结果　全组病例经内镜治疗术后３～５ｄ均出现腹痛及腹　部体征好转，体温逐渐恢复正常，经腹部Ｂ超检查腹　腔积液减少，１周后腹膜刺激征消失，２周后经鼻胆管　造影无胆汁漏出，遂拔除鼻胆管。患者均痊愈出院。　术后住院观察期间及出院后随诊均未发生与内镜治　疗相关的并发症（胆道感染、肠穿孔）。　３　讨论　胆漏为胆道外科中较常见的并发症，其主要原　因综合起来有以下几个方面：①胆囊床的迷走小胆　管损伤，由于漏口较小常常难以发现；②胆囊颈管断　端结扎不牢或结扎线松脱；③胆总管探查后胆管壁　缝合不严、“Ｔ”管口径不当、“Ｔ”管滑脱等；④创面感　染、组织坏死脱落，使已损伤胆管缺血坏死而致破裂　渗漏等；＠Ｌｃ或开腹术中电凝时产生的热力灼伤胆　管壁或胆囊管残端，引起迟发性胆漏；⑥术后因残留　结石致胆总管下端梗阻、胆管内压增高等；⑦胆肠吻　合口缝合不佳、愈合不良等；⑧副胆管损伤。　对术后胆漏的传统处理方法是采用长时间的腹　腔引流或再次手术。但腹腔引流可能因引流不畅而　发生胆汁性腹膜炎或腹腔脓肿，且患者承受痛苦的　时间长；而再次手术修复创伤大，费用高且死亡率高　［Ｉｌ。近年来随着内镜技术的不断进步，内镜治疗可作　为处理术后胆漏的理想方法之一。其优点是损伤小，　患者痛苦少，可直接行胆管造影，根据造影剂溢漏的　情况明确胆漏发生的部位、范围及严重程度，并可同　时进行引流、括约肌切开、取石或放置支架等治疗。　内镜治疗术后胆漏的主要方法有：

肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果分析

胆漏是指胆汁在胆管或肝内外泄出引起腹腔内汁液积聚、炎症反应等病理反应的一种并发症，常见于肝胆手术后。本文对肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果进行了分析。

诊断

临床表现：肝胆手术后数日内出现发热、腹痛、恶心、呕吐等症状。

实验室检查：白细胞计数增高、CRP升高、胆汁检查，胆红素和酶类升高。

影像学检查：B超，CT或MRI等检查可以协助诊断胆漏。

治疗

外科手术治疗：对于无法通过保守治疗控制胆漏的患者，需进行手术治疗。手术方式包括胆管修补、胆管重建或肝切除等。

内镜治疗：在严格无菌条件下进行胆管造影并行内镜治疗，包括置入胆管引流管或硬式胆道成形术等。

保守治疗：对于胆漏程度轻微的患者，可采用保守治疗方法，包括抗炎、止痛、保护肝功能等措施。

手术治疗效果显著，手术成功率高。内镜治疗成功率较低，但是在某些情况下可以起到明显的疗效。保守治疗效率较低，仅适用于轻微胆漏的患者。

总结

肝胆手术后胆漏是一种常见并发症，及时诊断和治疗是保证手术成功的关键。在治疗过程中，应根据患者病情选择适当的治疗方法，对于无法保守治疗或内镜治疗控制的患者，应尽快进行手术治疗。

术后胆漏的综合处理

临床资料

12年来术后胆漏患者26例,男19例,女7例; 年龄31～67岁;其中,肝创面胆管漏12例(其中原发性肝癌行肝叶切除6例,肝胆管结石行肝叶切除3例,胆囊癌附加肝叶切除的根治术2例),胆总管置放T管后漏4例(其中胆总管结石行胆总管切开取石T管引流2例,胆囊癌行胆囊癌根治加胆总管探查T管引流1例,慢性萎缩性胆囊炎行胆囊切除加胆总管切开T管引流1例),胆总管空肠吻合口3例(其中壶腹癌行胰十二指肠切除1例,肝内胆管结石行胆肠再吻合1例,反流性胆管炎、胆总管十二指肠吻合术后改行胆总管空肠吻合未置T形管1例),胆囊管残株漏3例(腹腔镜胆囊切除术1例,单纯胆囊切除2例)拔T管后胆漏2例(胆囊癌行根治术后1例,肝门部胆管癌行根治术后1例)胆囊床胆管瘘2例。

发现胆漏时间:术后3天内17例,术后1周5例,术后2周1例,术后6周1例。拔出T管后出现胆漏,其中1例在T管拔出后第2天因出现发热、腹痛行B超引导下穿刺证实;1例在拔管后4小时出现上述症状。胆漏量20～1050ml/日。

方法:①Ⅰ组:单纯行腹腔引流术,共11例。既发现胆漏后如原有腹腔引流,则继续保持引流通畅;如原无腹腔引流在B超引导下行腹腔穿刺置管引流。②Ⅱ组:既腹腔引流加ENBD组,共6例。在引流的基础上,分别发现在胆瘘后2～106天,常规ERCP下胆道造影,造影剂溢出胆管外处即为瘘口处,肝外胆管瘘则将鼻胆管置于肝内胆管,肝内胆管瘘则将鼻胆管置于接近瘘口的胆管内,外接负压引流袋。

③Ⅲ组:腹腔引流加生长激素组,共5例。既经传统方法治疗10～60天后情况无显著改善的情况下,加用生长激素8U/日皮下注射,用药7～14天。④Ⅳ组:再次手术组,共4例。

结 果

除1例经传统治疗6周,胆漏控制后带管出院外,其余均在院内治愈,治愈率96.15%。但治愈时间不同,Ⅰ组中2周内7例(63.64%),3周内1例(9.09%),4周内2例(18.18%),未愈1例(9.09%)。Ⅱ组中行鼻胆管引流后2周内治愈5例(83.33%),3周内1例(16.67%)。Ⅲ组中使用生长激素后2周内治愈5例(100%)。Ⅳ组中2例术中发现胆瘘口(胆囊管残株、肝创面胆管),经处理(胆囊管结扎、创面胆管缝扎+胆总管探查T管引流)后治愈;1例行右三叶切除,术后2周探查,腹腔粘连严重,胆总管壁增厚、空虚,未能发现胆瘘口,也未能行胆总管探查T管引流,仍行腹腔引流,62天治愈;1例行胆囊切除胆总管取石T管引流,因曾有十二指肠溃疡穿孔,再次手术发现胆总管破损漏胆汁,但因局部条件不佳,不能修补,仍腹腔置管引流,60

肝胆外科术后的胆漏问题

随着社会的发展，外卖、快餐等饮食的兴起，人们的饮食结构由过去的五谷杂粮为主，逐渐变化为大鱼大肉、油腻辛辣为主。加上生活压力增大，作息不规律。这些问题都导致了肝胆外科疾病发病率的逐年增高。胆漏是肝胆手术的常见并发症之一，发病率比较高。胆漏的后果也不容小觑，如果不及时有效地处理，很容易引起腹膜炎、肠穿孔、肠黏连、脓肿等，严重的还会危及生命。所以对于胆漏，大众要有一个全面地了解和认识。

1.什么是胆漏？

胆漏，顾名思义就是，胆道系统损伤后，胆汁或者含有胆汁的液体从胆道系统的破口处漏出来，流至腹腔或者体外。胆漏的发生部位多在胆囊管残端、主胆管或迷走胆管。临床上，肝脏、胆囊、胆道、胃、十二指肠、胰脏等腹部手术都可引起胆漏。肝胆外科手术的发生几率最高。胆漏的发生时间一般在手术后3天至5天，也会发生在手术进行期间。

2.胆漏的临床表现

①腹部疼痛。胆汁漏出到腹腔，会刺激腹膜，引起腹膜炎，如果胆道系统的创口较小，漏出的胆汁较少，则可能会出现局部腹膜炎。表现出的症状是右上腹部压痛、反跳痛、肌肉紧张等。如果胆汁漏出比较多，就可能出现弥漫性腹膜炎。这时候，腹痛会加重，甚至会到了疼痛难忍的程度。

②体温升高、黄疸。胆漏出现时，患者的体温会升高。胆汁漏出比较少，会出现38°以下的低烧；如果胆汁漏出较多，引起全身的炎症反应，则会出现持续高烧。胆漏出现时，还会有不同程度的黄疸，主要表现为皮肤呈现橘黄色、眼睛巩膜发黄、小便颜色发黄。 ③引流物异常。术后引流管尚未拔出前，可以根据引流物的颜色、剂量来诊断胆漏。引流物的颜色为胆汁样的黄色，单次引流量在100ml以上，而且连续多天都出现此种情况，则可以诊断为胆漏。

④腹水、低钠血症、酸中毒。这三种情况都是胆汁漏出量较大，治疗不及时，病情加重时所出现的反应。胆汁大量漏出，导致腹腔的液体增多，引发腹水。此时的症状为：患者腹部彭大隆起，有明显的波动感，并且有压痛感。患者还会恶心、发热、无力、不思饮食等。胆漏如果未及时治疗，患者可能会出现体内水电解质紊乱，诱发低钠血症。症状表现为：呕吐、头痛、嗜睡，严重时可出现昏迷。酸中毒是胆漏病情加重所引发的症状。伴随有腹痛、腹泻等不适，还严重时还会引发肾衰竭。