肺癌大咯血的急救程
序
肺癌大咯血的急救程序
病情评估
临床特征可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等病史。喉痒、咳嗽、咯鲜红色含气泡或痰液的血液。
咯血量的估计短时间咯血量<400 ml，血压脉搏无明显变化。达700～800ml 时，血压、脉搏可有轻度变化。一次咯血量≥1 500 ml时，即时发生休克。急性大咯血，可由于血块阻塞气道引起窒息，表现为突然胸闷、精神紧张、端坐呼吸，严重时有张口瞠目，发绀等表现。
急救处理
见图1。
原则迅速止血，维持呼吸道通畅，防止窒息与休克，治疗原发病。
急救程序卧床或卧位，大咯血时迅速体位引流，清除口鼻腔内血块。必要时行气管内插管，吸出血块。建立静脉通路，吸氧，心电、血压、血氧等监护。烦躁、恐惧者可应用地西泮10 mg肌注。但呼吸抑制、神志障碍者禁用。
迅速应用药物治疗：①垂体后叶素5～10 u加入液体40ml中，于10～20分钟静脉推注完毕：然后以10 u加入液体500m1静滴。但高血压、冠心病、孕妇禁用。②酚妥拉明10～20 mg加入液体500 ml中静滴。③立止血1～2 ku静注。④止血芳酸0.5 g加入液体500ml中静滴。
二尖瓣狭窄引起的大咯血，选用快速利尿剂或血管扩张剂。
转送注意事项
无活动性大咯血。保持呼吸通畅、防止窒息。途中延续和保持现场急救的治疗。途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及咯血等病情变化。
图1：
大咯血
患者侧卧位，保持呼吸道通畅
吸氧，心电、血压、血氧等监护
建立静脉通路（生理盐水250ml静滴）
地西泮10 mg肌注(呼吸减慢、昏迷时禁用)
立止血1～2 ku静注
垂体后叶素5～10 u加入5%葡萄糖
40ml中静脉推注（15分钟）
有休克按出血性休克处理有窒息时，头低背高叩击
清除或吸出口鼻、咽喉内的血块
仍不畅通时，气管插管或气管切开
必要时人工呼吸
咯血病人的急救处理
喉以下的呼吸道或肺组织出血，经咳嗽由口腔咯出，称咯血。当患者一次咯血200毫升以上或者24小时咯血量达500毫升以上时，称为大咯血。大咯
血是呼吸内科常见的急症之一，若抢救不及时，护理措施不当，易导致窒息或失血性休克死亡，窒息患者可在3～6min内死亡，是患者致死的主要原因之一。因此，及时采取正确的抢救措施并做好复苏后的护理，是提高抢救成功率的重要环节。
窒息的临床表现早期窒息征象：在咯血过程中咯血突然减少或终止，同时自觉严重胸闷，烦躁不安，精神恐慌，喉头水泡音，随即呼吸困难，口唇及指端紫绀，冷汗淋漓，脉快而细，神志尚清。晚期窒息表现：全身皮肤发绀，四肢冰冷，躁动或抽搐，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁，肌张力减弱。
急救药物(1)首选垂体后叶素，常用量5～10单位加入25％
GS40ml，用15～20min时间静脉缓慢推住。病情较为严重的患者可采用垂体后叶素20单位，加入5％GNS500ml，缓慢静滴，对高血压、冠心病、孕妇慎用或禁用。(2) 在不宜使用脑垂体后叶素时，可以选用普鲁卡因。一般剂量0.25％普鲁卡因20ml静脉缓慢注入，而后以其100ml加入5％GS300ml静脉点滴维持，副作用有颜面潮红、兴奋、惊厥等。后者可静注异戊巴比妥解救。偶见过敏性休克，应做皮试后再用，用药时注意观察。(3)静脉通道开通前可先肌肉注射立止血1ku。(4)止血敏，止血芳酸，安络血等药物亦可选择应用。(5)根据病情应用呼吸兴奋剂，如发现患者呼吸变慢，变浅且不规则，用可拉明1.5～1.875mg加入10％GS500ml液体中静脉滴注，以加强通气。
窒息时的处理若发现有窒息征兆时，应立即为病人取侧卧头低脚高位，轻拍背部；如不能缓解时，立即予以体位引流，抱起病人下身倒置，采取头低脚高45°的俯卧位，或使患者上身悬垂于床边，另一人抬起患者头部，使
背向屈曲，挖出口内血块，轻拍背部，以利气管内血液血块流出鼓励清醒患者将血块吐出。如神志不清、牙关紧闭者，用开口器开口取出义齿，把舌拖出，及时用手或吸引器去除口腔、咽喉血块。体位引流无效时用吸引器吸出血块、气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。
抢救配合到达现场后医护人员应分工明确，相互协作，立即着手解除呼吸道梗阻；同时快速选择以上肢静脉为主的两条通道，其中一条给予静点上述止血药物，另一条给予补充血容量液体和抢救药物；建立通道有困难时先肌注止血药物。
精神安慰做好病人思想工作，嘱病人勿紧张、焦虑，消除恐惧心理，给予恰当的解释。通过给予病人精神上的鼓励，增强其战胜疾病的信心，从而避免因为情绪波动而造成肺内血流加速导致咯血。
复苏后护理 (1)体位：一般取患侧卧位避免血液流向健侧，保持对侧呼吸功能，尤其对于一侧肺已毁损或有广泛胸膜厚者，应尽量避免仰卧、半卧位及坐位，以免头部过于前倾。(2)指导患者轻度咳嗽，清除积血，保持呼吸道通畅，对于混合肺部感染，呼吸功能不全及年老体弱、咳嗽无力的患者需立即吸引、拍背，协助排除呼吸道异物。 (3) 高流量吸氧，4～6L/ min。随时清洁鼻孔，两鼻孔交替进行，及时更换鼻导管，防止凝血堵塞导管而影响氧疗效果。 (4) 严密监测生命体征的变化。注意观察用药的疗效及副作用，发现异常立即处理。 (5) 向患者家属交待病情，讲解抢救措施的同时听取他们的意见。
咯血期间的观察护理窒息解除后应高度警惕咯血窒息的再发生，密切观察病人呼吸运动、意识状态及心电监护仪显示的各项数据，并做好记录。注意咯血前的预兆：如胸闷、胸痛、剧烈咳嗽、憋气、口唇及甲床发绀、面色
苍白、烦躁不安等。应绝对卧床休息，避免搬动，翻身咳嗽，大声说话；头偏向一侧，取患侧卧位，以减少肺的活动，有利于止血，又可避免血液流入健侧，导致窒息。鼓励患者多进食，避免刺激性食物，给予化痰药物以稀释痰液，协助患者将气管内残留的血块咯出，以防窒息及其他并发症的发生。医护人员应在旁守护，解除其思想顾虑和紧张，使病人有安全感，当病人感觉喉头有血或发痒时，指导病人头偏向床外侧，轻轻将血经口咯出，既不能太用力，也不要屏住呼吸，以免引起更大的咯血，甚至窒息，同时观察咯出血的量、颜色、有无肺组织并记录。静点垂体后叶素时注意观察血压的变化，若病人出现面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难、腹痛时，应该立即停止静点。
