《大咯血诊疗规范》(2019)要点

大咯血的诊断与治疗【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100~300ml称为大咯血。

【评估】一、临床表现（1）先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。

（2）伴随症状：大咯血患者由于恐惧可使呼吸急促，氧饱和度下降，心率增快，血压正常或稍低。

二、辅助检查（1）X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。

部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。

断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。

（2）纤维支气管镜：可以直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。

（3）实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。

三、并发症（1）窒息1）临床表现A.大咯血突然停止。

B.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。

C.牙关紧闭或意识突然丧失。

2）处理原则A.取头低脚高位或患侧卧位。

B.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。

C.给予高流量氧气吸入。

D.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。

（2）休克1）临床表现A.精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。

B.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。

C.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。

D.尿量逐渐减少，严重者无尿。

2）处理原则A.积极治疗大咯血，消除病因。

B.补充血容量。

C.血管活性药物的应用。

D.纠正酸中毒。

E.保暖。

【大咯血的治疗原则】张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。

对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。

118.《大咯血诊疗规范》（2019）要点大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml 或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。

因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。

大咯血的病死率大约为6.5％～38％。

死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。

目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。

一、肺血管解剖与咯血的关系肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。

肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。

肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。

支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。

与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。

如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。

只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。

临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。

二、大咯血的病因大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。

支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。

大咯血的护理常规咯血是喉及喉以下的呼吸道或肺组织出血经口腔咯出者。

大咯血是指一次咯血量在100ml 以上或24h咯血量在500ml以上。

大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。

一）心理护理呼喊其他医务人员，稳定患者情绪，必要时遵医嘱给予小剂量的镇静剂二）休息与体位绝对卧床休息，取患侧卧位，有利于健侧肺的通气功能；尽量避免搬动患者，以减少肺活动度。

三）保持呼吸道通畅鼓励患者轻轻将气管内积血咳出，不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅。

无力咳痰者，可经鼻腔吸痰，备好抢救药品及抢救器械。

四）窒息的紧急处理出现窒息先兆，立即取头低脚高45°俯卧位，面偏向一侧，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，或直接刺激咽部以咳出血块，必要时及时用手或吸引器去除口腔、咽部血块，并给以高流量吸氧，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。

如自主呼吸极弱或消失，立即气管插管行机械通气。

五）吸氧给患者持续低、中流量吸氧。

六）迅速建立静脉通道，使用强有效的止血药物垂体后叶素可以收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到止血的目的，对于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者可采用酚妥拉明、硝酸甘油等减少静脉回流的药物。

七）输血及时补充血容量、纠正休克，并做好输血准备八）病情观察重点观察生命体征及意识状态变化，有无窒息的征象。

加强心电、血压、呼吸、心率多功能监护，注意患者咯血的量、颜色、性质及出血速度。

九）手术止血若药物治疗效果差，可考虑行选择性支气管动脉栓塞或外科手术治疗。

十）饮食咯血停止后可给温和凉的流质饮食，继续卧床休息，保持大便通畅，直到完全好转。