儿科常见症状的鉴别诊断
在儿科临床，同一症状可见于多种疾病。作好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急骤发生的危重症状，是关系到早期诊断和及时合理治疗的关键。发生同一症状的病理生理基础，可以很不相同，因此应从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因。总之，对小儿常见症状作出正确的鉴别诊断（differential diagnosis of common symptoms），是儿科治疗学的重要基础。本章系按症状的多发性和严重性依次排列并予以介绍。在每项常见症状之下，可寻找近似的病因及其相互鉴别重点。再利用目录或索引中的页数，可参阅有关疾病或综合征的详细记载，得到更细致的鉴别诊断资料。
应当指出，在引用本章内容之前，读者应注意下列几点：①先要运用病史、体检及常规实验室所见作为基本的手段，也即应先学习本书第六章“诊断方法”作为基本功；②对儿科常见疾病的特点应首先熟悉其主要症状和体征，从而可以简捷作出鉴别诊断（例如，新生儿肥大性幽门狭窄，不仅要了解其呕吐的性状，还应查明有无腹部小硬块的体征）；③对某些疑难病例，经过初步鉴别诊断，还应作进一步的临床的和必要的实验室的检查，排除各种病因以作出最后诊断。这样，才可避免漏诊、误诊，提高鉴别诊断的效率，而不至于盲目地做过多的不必要的实验室检查，延误病情。
一、发 热
体温超过正常范围高限称为发热。但小儿体温的正常值各家报道并不完全一致，这是因为正常体温可随各种因素影响而发生变化：①体温可随性别、年龄及种族不同有所变化；②正常体温受昼夜及季节变化的影响，一日间以清晨体温最低，下午至傍晚最高；夏季体温稍高，据统计上午平均体温为36.9℃，其它三季平均为36.6℃；③喂奶、饭后、运动、哭闹、衣被过厚及室温过高均可使小儿体温升高达37.5℃左右（腋表）；④肛表测得的体温比口表高约0.3℃，口表测得的体温比腋表高约0.4℃，这种差别随体温升高变得不明显，高热病人三者基本一致。测温时间长短对所测得的体温也有影响，测温时间长测得的体温略高，将腋表、口表及肛表测温时间分别固定为5、3、2分钟，则三种测试方法所得结果近似。
疾病病因皮疹特点发热全身症状
病毒性1、麻疹麻疹病毒红色斑丘疹，头面部→颈
部→躯干→四肢，退疹后
有色素沉着及细小脱屑发热3～4
天，出疹期体
温最高全身症状轻，耳
后、枕部有淋巴
结肿大，并有触
痛
2、急疹疱疹病毒红色斑丘疹，颈及躯干部
多见，一天出齐，次日消
退高热3～5
天，热退疹出一般情况良
好，高热时可有
惊厥，耳后、枕
部淋巴结亦可肿
大
3、肠道疾病埃可病
毒、柯萨
奇病毒散在斑疹或斑丘疹，很少
融合，1～3天消退，不脱
屑，有时可呈紫癜样或水
疱样皮疹发热时或热退
后出疹发热、咽痛、流
涕、结膜炎、腹
泻、颈部和枕后
淋巴结肿大
4、风疹、风疹病
毒(rubell
a viru
s)、， 皮疹最先出现于面颈
部，24小时内布满躯
干及四肢，但手掌和
足底无皮疹 、淡红色
细点状斑疹、斑丘
疹、或丘疹，部分融
合后类似麻疹。躯
干、背部皮疹密
集，融合成片，类似
猩红热皮疹。皮疹一
般持续1~4天消退， 发热、出疹
前1~2
日，可有低
热或中度发
热， 上呼吸道轻度
炎症、耳
后、枕后及颈
部淋巴结肿
大、病情较
轻，预后良
好。
5、水痘、水痘-带
状疱疹病
毒 (varic
ella-zost
er virus,
VZV)初
次感染 皮疹先见于躯干、头
部，逐渐延及面
部，最后达四肢。皮
疹分布以躯干为
多，面部及四肢较
少，呈向心性分
布。开始为粉红色帽
针头大的斑疹，数小
时内变为丘疹，再经
数小时变为疱疹，多
数疱疹数日后结
痂。部分皮疹仅6～8
小时，皮疹发展快是
该病待征之一 发热1～2日
即进入发疹
期。多数典型水痘
患者皮疹不
多， 全身症
状亦轻，较少
发生严重并发
症。重型者则
皮疹密布全
身，甚至累及
内脏(如肺
部)，全身症
状亦重，热度
高，热程
长。成人水痘
常属重型。
细菌性1、猩
红热 为A组β型
溶血性链
球菌（也均匀分布的弥漫充血
性针尖大小的丘
疹，压之褪色，伴有发热：多为
持续性，体
温可达3咽峡炎、可伴
有头痛、全身
不适等全身中
称为化脓
链球菌）痒感。皮疹一般于48
小时达高峰，然后按
出疹先后开始消
退，2~3天内退尽。 9℃左右，毒症状；
1 儿科常见出疹性疾病的皮疹特点
1. 水痘
水痘的皮疹特点为由红色斑点逐渐转变成小疙瘩、水泡，再逐渐变成痂皮，整个过程持续5-7天。水泡多分布在头部、躯干和四肢，较少在口腔和生殖器周围。水泡易破裂，会产生小水疱和渗出液，导致瘙痒和疼痛。
2. 麻疹
麻疹皮疹呈现成相当特殊的形态，先在面颊起始，然后蔓延至身体其他部位，如手掌和脚底。皮疹呈红色，直径约为 2-4 mm，会逐渐扩大，形成小疱。同时，患儿的眼睛会发生炎症，出现眼结膜炎的特征。
3. 荨麻疹
荨麻疹皮疹为红色、短暂、对称的圆形丘疹，可发生于身体任意部位以及粘膜面，一般持续3-5天。部分患儿伴有轻微瘙痒、发热、胃肠道症状（如腹泻、恶心、呕吐等）。
4. 痘疮
痘疮皮疹为多个红色、有炎症的丘疹，最初可能带有小的白头，约发生在面部、颈部或身体其他部位。随着时间的推移，丘疹会变得更为肿胀和疼痛，并在其顶部形成黄色或白色的脓头。
5. 手足口病 2 手足口病的皮疹为小水泡，呈椭圆形或圆形，可能单个或出现大量水泡。水泡多出现在口腔周围、手掌、脚底等处，会导致溃疡及疼痛。部分患儿肠胃道症状明显，如腹泻、呕吐、食欲不振等。
6. 腮腺炎
腮腺炎的皮疹为颜面部肿胀，随疾病进程可能发生呈现为腮腺肿大，疼痛明显。此外，还可能会有低热、咀嚼困难、乏力等其他症状。
7. 大疱性口炎
大疱性口炎皮疹为透明、清晰的水泡或水疱，主要发生在口腔黏膜、唇部等处。水泡或水疱大小不一，可以小到几毫米，大到几厘米，且会造成疼痛和瘙痒的不适。
内科常见疾病鉴别诊断
短暂性脑缺血发作
1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。
2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。
3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。
脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞）
1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。
2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。
3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。
脑出血/蛛网膜下腔出血：
1、蛛网膜下腔出血 起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。
2、脑栓塞 起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。
3、脑血栓形成 发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。
4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。
