术后恶心呕吐（PONV）管理指南

ASA术后恶心呕吐（PONV）的管理指南术后恶心呕吐（PONV ）是常见的术后并发症，可使病人的术后恢复期满意度下降。

持续PONV可导致进一步的不良后果（如误吸性肺炎、脱水、食管撕裂、伤口裂开），使住院时间延长或意外收住院1。

尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后24h出现PONV 的病人仍达25% —30%。

由多学科的专门研究小组制订了以下PONV的治疗和管理指南。

本指南主要是以循证医学（当缺乏相关证据时，就根据专家观点）为基础，专门小组成员达到共识后确立的。

如果专门小组对某一问题不能完全达到共识，就列出多数人的观点，并注明分歧。

一致性指南在制订指南过程中，研究小组认为因为PONV预防性治疗措施不可能对低风险病人有利，因此应只限于高度和中等风险病人。

应由医护人员和病人共同判断预防性止吐治疗是否恰当。

专门小组在制订PONV的治疗和管理建议时考虑了以下因素：病人PONV的风险水平；PONV可能导致的潜在并发症；各种止吐药物的疗效；止吐药物导致的副作用；止吐治疗需要的费用；PONV导致的医疗费用的增加。

指南1:确认具有高度PONV风险的成人预防性止吐治疗并不适用于所有病人。

具有中等或咼度PONV风险的病人最有可能从预防性止吐治疗中获益。

因此，确认此类病人至关重要。

已经明确的危险因素包括病人因素、麻醉因素和手术因素。

病人相关危险因素包括女性、有PONV或晕动症病史、不吸烟。

麻醉相关危险因素包括术中应用挥发性麻醉药、术中和术后应用阿片类药物、使用笑气。

手术因素涉及手术种类和手术持续时间。

进行长时间手术5或神经外科手术、乳房手术、妇科腹腔镜检查、开腹手术、整形外科手术和眼-耳-鼻-咽手术的病人出现PONV的风险较高。

Apfel等设计了简化的风险评分，最近有效用于住院病人。

主要根据以下四个PONV的预测因素：女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药物，具备0、1、2、3、4个预测因素的病人出现PONV 的几率分别为10%、20 %、40%、60 %、和80%。

术后恶心呕吐如何预防和控制术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting，PONV）是手术后常见的并发症之一，不仅会给患者带来不适和痛苦，还可能影响术后恢复和伤口愈合。

因此，有效地预防和控制术后恶心呕吐至关重要。

一、术后恶心呕吐的发生机制要预防和控制术后恶心呕吐，首先需要了解其发生机制。

术后恶心呕吐的发生是一个复杂的过程，涉及多种因素。

神经递质的作用是一个重要方面。

5-羟色胺、多巴胺、组胺等神经递质在恶心呕吐的发生中起到关键作用。

手术创伤和麻醉药物可能会影响这些神经递质的释放和调节，从而导致恶心呕吐的发生。

麻醉药物的影响也不容忽视。

某些麻醉药物，如吸入性麻醉药、阿片类镇痛药等，可能增加术后恶心呕吐的风险。

患者自身的因素也有很大影响。

女性、不吸烟、有晕动病史或PONV 病史、术后使用阿片类药物镇痛等，都是术后恶心呕吐的高危因素。

此外，手术类型和手术持续时间也与术后恶心呕吐的发生相关。

例如，腹部手术、妇科手术、眼科手术等术后恶心呕吐的发生率相对较高，而手术时间越长，发生术后恶心呕吐的风险也越大。

二、术后恶心呕吐的预防措施1、术前评估在手术前，医护人员应仔细评估患者发生术后恶心呕吐的风险。

通过询问患者的病史，包括是否有晕动病、PONV 病史、是否吸烟等，结合手术类型和预计使用的麻醉药物，计算出患者的风险评分。

对于高危患者，可以提前制定更有针对性的预防方案。

2、优化麻醉方案选择合适的麻醉药物和麻醉方法可以降低术后恶心呕吐的发生率。

尽量减少使用可能导致恶心呕吐的麻醉药物，如吸入性麻醉药和阿片类镇痛药。

可以采用区域麻醉或复合麻醉的方法，减少全身麻醉药物的用量。

3、药物预防术前使用预防性药物是预防术后恶心呕吐的重要措施。

常用的药物包括 5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼、格拉司琼等）、多巴胺受体拮抗剂（如氟哌利多）、抗组胺药（如苯海拉明）、糖皮质激素（如地塞米松）等。

可以根据患者的风险评分和具体情况，选择单一药物或联合用药。

【指南】术后恶心呕吐（PONV）管理指南术后恶心呕吐（PONV）是指术后24h内发生的恶心、呕吐，PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者的住院费用，应该引起每一位麻醉医生的注意。

指术后24 h内发生的恶心、呕吐，普通患者发生率20%～30%，有高危因素的患者发生率可达70%～80%。

PONV具有多元病因，包括个体差异、麻醉用药、手术风险。

PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者住院费用。

一项研究表明PONV患者的术后护理时间会延长25%。

严重的内科并发症如使用呼吸机，虽然不常见，但和呕吐有关。

恶心、呕吐的生理机制控制恶心、呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢，五项刺激呕吐中枢的基本传入中枢有：1. 化学感受器触发区2. 位于阴道粘膜的迷走神经通路3. 前庭系统的神经传入通路4. 来自下丘脑皮质的C2、C3反射性传入通路5. 中脑传入通路能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、多巴胺或者血清素能受体激活呕吐中枢。

PONV的管理降低PONV的基线危险因素：覆盖性地预防PONV的发生会增加一些镇吐药的相关副作用，大部分指导方针都认同具有低风险的PONV患者预防性用药后效果不佳，并且具有使患者产生抗药性的风险。

患者如果仅有一项风险因素被视为低危，然而如何确认患者存在的危险因素一直是一项挑战。

Apfel等人设计了一个简单的风险评分方法来预测PONV。

他们得出主要有4项危险因素：1. 女性；2. 有晕动病病史或者PONV病史；3. 非吸烟患者；4. 术后用阿片类药物。

这四项危险因素的相关性分别为：10%，21%，39%，78%。

也有其他学者把PONV的高危因素概括为以下3种：1.患者个体差异：女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。

2.麻醉药：2h内使用挥发性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。

美国更新术后恶心呕吐管理指南2014-03-20大查房网作者：郁佳楠美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”，指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》上。

美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，该指南的主要内容包括：成人及儿童发生PONV风险的评估；降低PONV基线风险的方案；预防PONV的单一给药方案及联合给药方案；PONV发生时的治疗方案；PONV发生风险增加患者的处理程序。

指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》（Anesth Analg）上。

PONV是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率约为30%，术后恶心的发生率约为50%，在一些高危患者中，PONV的发生率高达80%。

未得到有效治疗的PONV患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。

因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。

该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下：A类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P<0.01）。

A类证据分为以下等级：等级1 包含多项随机对照研究，并且所得到的结果经荟萃分析仍成立；等级 2 包含多项随机对照研究，但是所得到的结果不足以进行荟萃分析，以制定相关指南；等级3 仅包含一项随机对照研究。

B类：提示性证据；此类证据来源于观察性研究，临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。

B类证据分为以下等级：等级 1 包含多项观察性对照研究，临床干预措施对转归的影响具有显著差异；等级 2 包含多项非对照观察性研究，这些研究表明干预措施与转归好坏具有统计学相关性；等级3 包含一系列病例报告。

C类：含糊的证据；这些证据无法表明干预措施与转归好坏具有相关性。

C 类证据分为以下等级：等级1 荟萃分析表明研究组之间的状况或转归无显著差异（P>0.01）；等级 2 研究的数量少，不足以进行荟萃分析，并且随机对照研究未发现显著差异，或者随机对照研究的结果不一致；等级 3 观察性研究的结果不一致，或者无法推测干预措施与获益或者损害的关系。

术后恶心呕吐管理专家共识（2020完整版）恶心和呕吐是术后最常见的两项不良事件，外科手术患者中总的发生率为30%，高风险人群发生率高达80%。

术后恶心和呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）对患者而言非常糟糕，也与患者满意度降低显著相关。

此外，PONV明显延长患者麻醉复苏室（post-anesthesia care unit，PACU）停留时间17，增加意外入院的可能，且医疗费用增加。

PONV的优化管理比较复杂。

目前众多止吐药具有不同的药代动力学、效能和副作用，因此需要结合临床选择合适药物。

对PONV采取预防性措施需要对获益与不良反应进行权衡。

对于医疗机构而言，PONV管理还可能受成本-效益比、药物易获取性和药物使用的相关规定等因素影响。

尽管现有部分PONV指南发表，但均存在缺点：局限于特定人群、未能详细阐述所有PONV管理相关的问题，或未更新至最新文献等。

我刊先后于2003年、2009年和2014年发表过3版PONV专家共识，目的是为成人和儿童患者PONV管理提供基于临床证据的详细建议。

我们系统检索了上一版指南（检索时间截至到2011年10月）出版以来的文献超过9000篇。

加速康复临床路径（enhanced recovery pathways，ERPs）的建立使得术后管理方法范例的数量显著增多，因此我们更新指南，旨在将最新研究的发现囊括到建议中。

本指南的目标专家组确定本次指南的目标：（1）确定成人PONV风险和儿童术后呕吐（POV）风险的可靠预测因素；（2）制定降低PONV基础风险的治疗措施；（3）评估个体化止吐药和联合治疗对PONV预防（包括非药物干预）的效果；（4）确定已行或未行预防的患者PONV和出院后恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）的治疗效果；（5）明确止吐药预防的最佳剂量和给药时机；（6）评估PONV管理策略的成本效益比；（7）总结建立PONV的风险分层、降低风险、预防和治疗流程；（8）评估ERPs中PONV的管理策略；（9）提出未来研究的方向。