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术后恶心呕吐如何预防和控制术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting，PONV）是手术后常见的并发症之一，不仅会给患者带来不适和痛苦，还可能影响术后恢复和伤口愈合。
因此，有效地预防和控制术后恶心呕吐至关重要。
一、术后恶心呕吐的发生机制要预防和控制术后恶心呕吐，首先需要了解其发生机制。
术后恶心呕吐的发生是一个复杂的过程，涉及多种因素。
神经递质的作用是一个重要方面。
5-羟色胺、多巴胺、组胺等神经递质在恶心呕吐的发生中起到关键作用。
手术创伤和麻醉药物可能会影响这些神经递质的释放和调节，从而导致恶心呕吐的发生。
麻醉药物的影响也不容忽视。
某些麻醉药物，如吸入性麻醉药、阿片类镇痛药等，可能增加术后恶心呕吐的风险。
患者自身的因素也有很大影响。
女性、不吸烟、有晕动病史或PONV 病史、术后使用阿片类药物镇痛等，都是术后恶心呕吐的高危因素。
此外，手术类型和手术持续时间也与术后恶心呕吐的发生相关。
例如，腹部手术、妇科手术、眼科手术等术后恶心呕吐的发生率相对较高，而手术时间越长，发生术后恶心呕吐的风险也越大。
二、术后恶心呕吐的预防措施1、术前评估在手术前，医护人员应仔细评估患者发生术后恶心呕吐的风险。
通过询问患者的病史，包括是否有晕动病、PONV 病史、是否吸烟等，结合手术类型和预计使用的麻醉药物，计算出患者的风险评分。
对于高危患者，可以提前制定更有针对性的预防方案。
2、优化麻醉方案选择合适的麻醉药物和麻醉方法可以降低术后恶心呕吐的发生率。
尽量减少使用可能导致恶心呕吐的麻醉药物，如吸入性麻醉药和阿片类镇痛药。
可以采用区域麻醉或复合麻醉的方法，减少全身麻醉药物的用量。
3、药物预防术前使用预防性药物是预防术后恶心呕吐的重要措施。
常用的药物包括 5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼、格拉司琼等）、多巴胺受体拮抗剂（如氟哌利多）、抗组胺药（如苯海拉明）、糖皮质激素（如地塞米松）等。
可以根据患者的风险评分和具体情况，选择单一药物或联合用药。
【指南】术后恶心呕吐（PONV）管理指南术后恶心呕吐（PONV）是指术后24h内发生的恶心、呕吐，PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者的住院费用，应该引起每一位麻醉医生的注意。
指术后24 h内发生的恶心、呕吐，普通患者发生率20%～30%，有高危因素的患者发生率可达70%～80%。
PONV具有多元病因，包括个体差异、麻醉用药、手术风险。
PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者住院费用。
一项研究表明PONV患者的术后护理时间会延长25%。
严重的内科并发症如使用呼吸机，虽然不常见，但和呕吐有关。
恶心、呕吐的生理机制控制恶心、呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢，五项刺激呕吐中枢的基本传入中枢有：1. 化学感受器触发区2. 位于阴道粘膜的迷走神经通路3. 前庭系统的神经传入通路4. 来自下丘脑皮质的C2、C3反射性传入通路5. 中脑传入通路能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、多巴胺或者血清素能受体激活呕吐中枢。
PONV的管理降低PONV的基线危险因素：覆盖性地预防PONV的发生会增加一些镇吐药的相关副作用，大部分指导方针都认同具有低风险的PONV患者预防性用药后效果不佳，并且具有使患者产生抗药性的风险。
患者如果仅有一项风险因素被视为低危，然而如何确认患者存在的危险因素一直是一项挑战。
Apfel等人设计了一个简单的风险评分方法来预测PONV。
他们得出主要有4项危险因素：1. 女性；2. 有晕动病病史或者PONV病史；3. 非吸烟患者；4. 术后用阿片类药物。
这四项危险因素的相关性分别为：10%，21%，39%，78%。
也有其他学者把PONV的高危因素概括为以下3种：1.患者个体差异：女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。
2.麻醉药：2h内使用挥发性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。
麻醉科中的术后恶心与呕吐的预防与处理术后恶心与呕吐（PONV）是麻醉科中常见的并发症之一，不仅给患者带来不适感，还延长了恢复时间，增加了医疗费用。
因此，对于术后恶心与呕吐的预防和处理是非常重要的。
本文将介绍麻醉科中常用的方法和措施，以及一些新的研究进展。
一、影响术后恶心与呕吐的因素在预防与处理PONV之前，我们首先需要了解造成PONV的相关因素。
常见的PONV的危险因素包括患者年龄、性别、手术部位、手术时间、术后镇痛药物的应用等。
其中，女性、年轻患者、腹部手术、全身麻醉以及使用气管插管等因素会增加PONV的发生率。
二、预防PONV的方法和措施1. 麻醉药物选择和用量控制麻醉药物的选择和用量对预防PONV起到了重要作用。
一些研究表明，使用地西泮、依地酸、丙泊酚等较为理想，而吗啡、芬太尼等药物可增加PONV的发生率。
此外，合理控制麻醉药物的用量也是预防PONV的重要策略之一。
2. 应用局麻药物和镇痛药物在手术时，适当使用局麻药物对术后PONV的预防起到积极作用。
局麻药通过减少手术部位的疼痛刺激，降低术后PONV的发生率。
另外，在术后使用镇痛药物时，应选择适当的药物和用量，以防止呕吐等不适症状的发生。
3. 维持血糖平衡和水电解质平衡术中和术后维持血糖平衡和水电解质平衡对预防PONV起到了积极作用。
在麻醉和手术过程中，应注意监测并纠正血糖和电解质异常，以减少PONV的发生。
三、处理PONV的方法和措施1. 药物治疗药物治疗是处理PONV的常用方法之一。
目前常用的药物包括5-羟色胺受体拮抗剂（如奥硝唑）、多巴胺受体拮抗剂（如多塞平）、抗组胺药（如异丙嗪）等。
选择药物时应根据患者的具体情况和症状进行个体化治疗。
2. 非药物治疗除了药物治疗外，还可以尝试一些非药物治疗方法。
例如，采用穴位按摩、呼吸操控、放松疗法等方法，可以在不使用药物的情况下缓解术后恶心与呕吐症状。
3. 个体化的治疗方案对于术后恶心与呕吐，每个患者的症状和原因可能各不相同，因此需要个体化的治疗方案。
美国更新术后恶心呕吐管理指南2014-03-20大查房网作者：郁佳楠美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”，指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》上。
美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，该指南的主要内容包括：成人及儿童发生PONV风险的评估；降低PONV基线风险的方案；预防PONV的单一给药方案及联合给药方案；PONV发生时的治疗方案；PONV发生风险增加患者的处理程序。
指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》（Anesth Analg）上。
PONV是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率约为30%，术后恶心的发生率约为50%，在一些高危患者中，PONV的发生率高达80%。
未得到有效治疗的PONV患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。
因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。
该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下：A类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P<0.01）。
A类证据分为以下等级：等级1 包含多项随机对照研究，并且所得到的结果经荟萃分析仍成立；等级 2 包含多项随机对照研究，但是所得到的结果不足以进行荟萃分析，以制定相关指南；等级3 仅包含一项随机对照研究。
B类：提示性证据；此类证据来源于观察性研究，临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。
B类证据分为以下等级：等级 1 包含多项观察性对照研究，临床干预措施对转归的影响具有显著差异；等级 2 包含多项非对照观察性研究，这些研究表明干预措施与转归好坏具有统计学相关性；等级3 包含一系列病例报告。
C类：含糊的证据；这些证据无法表明干预措施与转归好坏具有相关性。
C 类证据分为以下等级：等级1 荟萃分析表明研究组之间的状况或转归无显著差异（P>0.01）；等级 2 研究的数量少，不足以进行荟萃分析，并且随机对照研究未发现显著差异，或者随机对照研究的结果不一致；等级 3 观察性研究的结果不一致，或者无法推测干预措施与获益或者损害的关系。
术后恶心呕吐管理专家共识（2020完整版）恶心和呕吐是术后最常见的两项不良事件，外科手术患者中总的发生率为30%，高风险人群发生率高达80%。
术后恶心和呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）对患者而言非常糟糕，也与患者满意度降低显著相关。
此外，PONV明显延长患者麻醉复苏室（post-anesthesia care unit，PACU）停留时间17，增加意外入院的可能，且医疗费用增加。
PONV的优化管理比较复杂。
目前众多止吐药具有不同的药代动力学、效能和副作用，因此需要结合临床选择合适药物。
对PONV采取预防性措施需要对获益与不良反应进行权衡。
对于医疗机构而言，PONV管理还可能受成本-效益比、药物易获取性和药物使用的相关规定等因素影响。
尽管现有部分PONV指南发表，但均存在缺点：局限于特定人群、未能详细阐述所有PONV管理相关的问题，或未更新至最新文献等。
我刊先后于2003年、2009年和2014年发表过3版PONV专家共识，目的是为成人和儿童患者PONV管理提供基于临床证据的详细建议。
我们系统检索了上一版指南（检索时间截至到2011年10月）出版以来的文献超过9000篇。
加速康复临床路径（enhanced recovery pathways，ERPs）的建立使得术后管理方法范例的数量显著增多，因此我们更新指南，旨在将最新研究的发现囊括到建议中。
本指南的目标专家组确定本次指南的目标：（1）确定成人PONV风险和儿童术后呕吐（POV）风险的可靠预测因素；（2）制定降低PONV基础风险的治疗措施；（3）评估个体化止吐药和联合治疗对PONV预防（包括非药物干预）的效果；（4）确定已行或未行预防的患者PONV和出院后恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）的治疗效果；（5）明确止吐药预防的最佳剂量和给药时机；（6）评估PONV管理策略的成本效益比；（7）总结建立PONV的风险分层、降低风险、预防和治疗流程；（8）评估ERPs中PONV的管理策略；（9）提出未来研究的方向。
手术后恶心呕吐（PONV）防治快捷指南执笔：徐建国专家组：吴新民于布为罗爱伦田玉科薛张纲黄宇光王国林俞卫锋王英伟一、PONV的不良影响1. PONV 导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。
2. PONV 使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是延长病人住院时间和增加医疗费用的重要原因。
二、PONV的危险因素1.2.3. 病人因素（1）女性（2）非吸烟（3）有PONV 史（4）晕动病史者（5）青年发病率高于成年和老年人，3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。
麻醉因素（1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药,增加PONV 发生率。
（2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV 发生率。
（3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。
区域阻滞PONV 主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。
（4）丙泊酚维持麻醉减低PONV 发生率。
（5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV 发生率。
手术因素（1）手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续3 小时以上的手术。
（2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV 发生率增高。
三、PONV的评估希望能帮到您1希望能帮到您以VAS 评分或相应的语意法表达（1~4 分为轻度，5~6 分为中度，7~10 分为重度）。
四、PONV的发生机制1.2. 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（area postrema）。
化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。
CTZ 包括了5-HT3，5-HT4，阿片受体，胆碱能受体，多巴胺受体，大麻受体等多种受体。
五、去除PONV基础病因1.2.3. 适当术前禁食（不少于6 h）对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。
ASA术后恶心呕吐（PONV）的管理指南术后恶心呕吐（PONV ）是常见的术后并发症，可使病人的术后恢复期满意度下降。
持续PONV可导致进一步的不良后果（如误吸性肺炎、脱水、食管撕裂、伤口裂开），使住院时间延长或意外收住院1。
尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后24h出现PONV 的病人仍达25% —30%。
由多学科的专门研究小组制订了以下PONV的治疗和管理指南。
本指南主要是以循证医学（当缺乏相关证据时，就根据专家观点）为基础，专门小组成员达到共识后确立的。
如果专门小组对某一问题不能完全达到共识，就列出多数人的观点，并注明分歧。
一致性指南在制订指南过程中，研究小组认为因为PONV预防性治疗措施不可能对低风险病人有利，因此应只限于高度和中等风险病人。
应由医护人员和病人共同判断预防性止吐治疗是否恰当。
专门小组在制订PONV的治疗和管理建议时考虑了以下因素：病人PONV的风险水平；PONV可能导致的潜在并发症；各种止吐药物的疗效；止吐药物导致的副作用；止吐治疗需要的费用；PONV导致的医疗费用的增加。
指南1:确认具有高度PONV风险的成人预防性止吐治疗并不适用于所有病人。
具有中等或咼度PONV风险的病人最有可能从预防性止吐治疗中获益。
因此，确认此类病人至关重要。
已经明确的危险因素包括病人因素、麻醉因素和手术因素。
病人相关危险因素包括女性、有PONV或晕动症病史、不吸烟。
麻醉相关危险因素包括术中应用挥发性麻醉药、术中和术后应用阿片类药物、使用笑气。
手术因素涉及手术种类和手术持续时间。
进行长时间手术5或神经外科手术、乳房手术、妇科腹腔镜检查、开腹手术、整形外科手术和眼-耳-鼻-咽手术的病人出现PONV的风险较高。
Apfel等设计了简化的风险评分，最近有效用于住院病人。
主要根据以下四个PONV的预测因素：女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药物，具备0、1、2、3、4个预测因素的病人出现PONV 的几率分别为10%、20 %、40%、60 %、和80%。
表1简要列出了成人PONV的危险因素指南2 :确认具有咼度术后呕吐风险的儿童预防性止吐治疗有利于具有高度术后呕吐风险的儿童。
因为小儿难以描述恶心的感觉，因此只对小儿呕吐进行研究和治疗，称为术后呕吐（POV）o2岁以下小儿很少出现POV，青春期前，POV的发生率随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。
3岁以上小儿POV的发生率为40 %甚至更高。
青春期前，POV的发生率未见性别差异。
某些手术操作可能与小儿POV发生率较高有关：增殖腺扁桃体切除术、斜视修复、睾丸固定术、阴茎手术和斜疝修复术2。
大部分成人和儿童呕吐的危险因素是相似的，然而，两者的重要区别见简表2当临床上可行时，降低病人的风险因素基线可显著降低PONV的发生率。
以下策略可有效降低病人的风险基线，多已经成为尽量减轻PONV的多角度联合治疗措施的一部分。
策略Visser等的大样本、随机对照研究表明，以静脉输注异丙酚代替吸入麻醉药用于麻醉诱导和维持可以降低术后早期恶心呕吐的发生率（术后0 —6h ）。
避免使用挥发性吸入麻醉药7和笑气也可降低PONV的发生率。
限制术后应用新斯的明的剂量（2.5mg ）可减少PONV。
Sinclair等的一项研究表明，与全麻相比，使用局麻进行手术时PONV 的发生率下降11倍。
一项随机对照实验表明，静脉输液扩容治疗可降低PONV的发生率。
进一步的小样本随机对照实验证实，围术期辅助吸氧（80%）可使术后出现恶心呕吐的风险减半。
最后，根据系统综述和随机或非随机实验的结果，术中和术后使用最小剂量的阿片类药物可降低PONV的发生率。
表3概括了降低病人PONV风险基线的主要策略。
多角度联合治疗预防PONV时应采用多角度联合治疗。
只要确认病人具有高度PONV 风险，就应避免或减少致吐性刺激。
治疗法包括应用镇静药物（苯二氮卓类）、足量输液、预防性应用止吐药物（应考虑联合用药）、全凭静脉麻醉（应用异丙酚）、有效镇痛（应用局麻药、COX —2抑制剂或其他NSAIDS）、辅助吸氧和非药物治疗措施（针灸、电针刺和催眠）表3 :降低PONV基础风险的策略应用局麻应用异丙酚进行麻醉诱导和维持术中辅助吸氧补液治疗避免使用笑气避免使用挥发性麻醉药术中和术后使用最小剂量的阿片类药物使用最小剂量的新斯的明指南4 :成人PONV预防性止吐治疗5 —HT s受体拮抗剂5 —HT s受体拮抗剂可用于预防和治疗PONV ,在手术结束时给予疗效最好。
5 —HT s受体拮抗剂防治呕吐的效果优于防止恶心。
恩丹西琼、多拉司琼、格拉司琼和托比西隆的副作用较少。
专门小组认为，当用于预防PONV时，没有任证据表明5—HT s受体拮抗剂之间存在疗效和安全性差异。
地塞米松皮质醇的抗呕吐作用的机制仍不明确。
地塞米松可有效治疗PONV ,尤其是在麻醉诱导前给予（而不是手术结束）时，可治疗术后早期恶心呕吐（0 —2h）。
成人最常用剂量是8—lOmgl.V.。
可应用较小剂量2.5 —5mg ,也证实有效。
根据大量系统综述数据，单次给予地塞米松未见副作用。
氟哌利多神经安定类药物氟哌利多在麻醉中广泛用于PONV的预防，预防效果与恩丹西琼相当。
氟哌利多应在手术结束时给予或与吗啡联合用于PCA,以发挥其最大疗效。
应用大剂量氟哌利多可出现典型副作用（低血压、锥体外系反应、***不能和烦躁不安），应用较小剂量（0.625 —1.25mg）可不出现。
2001年，美国食品和安全管理局开始要求氟哌利多的标签中应提供“黑盒子”警示，注明该药可能导致死亡或威胁生命的QT间期延长和尖端扭转性室速。
提出这一要求的根据是上市约30年来，应用氟哌利多（1.25mg 或更大剂量）的十个病例报道36。
但是以往文献综述中，氟哌利多用于治疗PONV的剂量，未见QT间期延长、心律失常或死亡的报告。
其他止吐药术前一晚或麻醉结束前4h应用透皮东莨菪碱可产生止吐效果。
手术结束时静脉给予酚噻嗪、异丙嗪和氯吡嗪可有效止吐。
以上药物可导致镇静、口干和眩晕。
非药物治疗手术前采用针灸、按摩、透皮电神经刺激、穴位刺激和催眠等非药物治疗措施也可产生止吐效果。
证据不足的部分胃复安是苯丙酰胺类化合物，专门小组的大部分成员不推荐应用临床标准剂量（10mg）进行PONV治疗，但小组未达成一致意见。
表4列出了一组成人预防性止吐治疗的常用药物，包括合适剂量和给药时机。
束前4h指南5 :小儿POV预防性止吐治疗由于儿童POV发生率是成人的2倍，因此可能比成人更需要进行预防性止吐治疗。
5 —HT3受体拮抗剂是小儿预防POV的一线药物。
奋乃静（根据2项大样本随机对照研究的结果）、苯海拉明和地塞米松（根据荟萃分析的结果）也可有效预防小儿POV。
小儿应用氟哌利多后出现锥体外系反应的风险增加，所以只用于其他疗法无效的住院患儿。
表5为小儿常用的预防性止吐治疗药物，包括合适剂量。
指南6 :对于高度PONV风险的病人，应该采取预防措施，而中等PONV风险的病人，可考虑采用预防性止吐治疗如果低PONV风险的病人也常规采用预防性止吐治疗，可能使病人出现不必要的潜在副作用。
对止吐治疗的风险-效益评估日益谨慎。
中等或高度PONV风险的病人应考虑选用局麻；选用全麻时，应尽可能降低风险因素的基线并考虑应用非药物治疗措施。
中等或高度PONV风险的病人最有可能从预防性治疗中获益。
除非呕吐可导致重医疗后果，否则低风险病人不需要进行预防性治疗。
中等PONV风险的病人可进行单一止吐治疗（成人）或联合用药（成人和儿童），高风险病人应联合应用2-3种不同类的止吐药物。
将不同作用机制的药物联合应用可产生最佳疗效。
如5 - HT3受体拮抗剂（抗呕吐更有效）可与氟哌利多（抗恶心更有效）联合应用。
指南7 :未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施病人离开恢复室后仍可能出现恶心呕吐。
排除了药物和机械原因后，应开始抗呕吐的补救治疗。
对于未接受预防性止吐治疗的病人，可应用小剂量5 —HT3受体拮抗剂。
此时治疗PONV的一些5 —HT3受体拮抗剂的剂量为预防剂量的1/446。
5 —HT3受体拮抗剂是补救性止吐治疗的备选药物，但有关剂量和疗效的数据较少。
根据专家意见，专门研究小组制订了止吐治疗指南，分为以下三种情况：对于应用地塞米松进行预防性治疗失败的病人，推荐应用小剂量5 —HT3受体拮抗剂。
对于那些一开始就应用5 —HT3受体拮抗剂进行预防性治疗失败的病人，术后6h不应再选用5 —HT 3受体拮抗剂进行补救治疗。
同样的，那些联合应用5—HT3受体拮抗剂和地塞米松进行预防性治疗失败的病人，也应选用其他种类的止吐药物进行治疗。
作为一般指南，术后6h出现PONV的病人，应选用与预防性治疗不同类的止吐药物。
对于术后6h后出现PONV的病人，可重复应用预防性案中的药物一地塞米松和透皮东莨菪碱除外，因为作用时间较长。
具备监测条件时，可应用小剂量异丙酚治疗PONV。
表6为未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的推荐治疗案。
PONV治疗选用不同种类的药物*小剂量5 —HT3受体拮抗剂：恩丹西琼I.Omg，多拉司琼12.5mg, 格拉司琼0.1mg，和托比西隆0.5mg。
#补救治疗的备选案：氟哌利多0.625mg I.V.,地塞米松（2-4 mg I.V ）和异丙嗪12.5 mg I.V.。
小结具有PONV风险的病人的最佳管理指南为临床医师提供了循证医学工具。
本指南建议临床医师首先确认具有中等或高度PONV风险的病人，因为低风险的病人不能从预防性治疗中获益。
随后，降低中等或高度PONV风险的病人的风险基线。
考虑多角度综合治疗PONV , 包括应用止吐药物、镇痛药和镇静药；补液；辅助吸氧和全凭静脉麻醉。
对于有高度PONV 风险的成人和中等至高度风险的小儿均应进行联合治疗。
