2021 AARC临床实践指南解读：儿科急诊气管切开的管理

2021 AARC临床实践指南解读：儿科急诊气管切开的管理
气管切开常用于处于危重症或病情复杂的婴幼儿，其目的在于减轻上气道阻塞，方便清理气道分泌物并提供长期的机械通气支持。

然而相较于一般成年人，婴幼儿气管切开后并发症发生率和死亡率均高。

最常见的并发症包括切开部位的刺激或磨损、感染、气道内或切开处的肉芽肿形成、管腔阻塞、误拔管、气胸、皮下气肿、重新插入错误管腔以及择期拔管后的气管皮肤瘘等。

不同文献中对以上并发症发生率及死亡率给出的数据不尽相同，与切开操作相关的死亡率为0-5.9%，但总死亡率为2.2%-59%。

婴幼儿气管切开后的死亡风险与疾病进程相关，主要因素包括年龄≤2岁，存在一种及以上的先天异常（如：先天性心脏病、神经肌肉损害）或后天获得性疾病（如慢性肺病）。

随着患儿的成长，气管切开套管的尺寸及气道功能的评估需要重新进行以满足个体生长要求和临床需求。

因此对于长期气管切开患儿来讲，其家庭的培训和临床、心理社会支持显得极为重要。

可惜的是，目前尚缺乏公认的标准化解决方案。

已发表的研究通常为单中心、样本量小的回顾性研究，证据水平并不高。

美国呼吸护理协会（AARC）在PubMed等数据库中以儿科患者气管切开造口护理和技术为关键词的研究进行了搜索，并对已有的研究和综合信息做出总结。

在对研究内容、发表时间等项目进行核实后，3079篇文章共筛选出15项研究被本次指南编写所参考和采纳。

1、带气囊还是不带气囊？应选择什么套管？
——因人而异
目前用于儿童的气切导管大致可分为带气囊和不带气囊两种，带气囊导管可以使气道封闭，有助于呼吸支持并防止异物吸入。

对于不需要正压通气的患儿应考虑使用无气囊导管。

气囊管理不当可能会导致黏膜侵蚀或气道损伤，因此气囊管理十分重要。

尽管临床资料尚缺，但目前认为20-30cmH2O足以保证气囊贴紧气管壁并形成密封状态。

气囊压力过大可能导致气管坏死、破裂等并发症。

需要注意的是，气囊对管壁施加的压力与儿童解剖特征和体位均相关，为保证气囊压力处于安全范围，可以通过压力计等压力检测装置测压。

气囊内容物应根据说明书指导选择液体或空气。

曾有报道生理盐水打入气囊导致气囊破裂，因此可以选择注射无菌用水作为注入液体，而具体注入体积应根据儿童年龄、气管解剖学特征以及套管尺寸决定。

一般2-3mL无菌注射用水可以达到满意密封，大套管为保证满意密封
所需液体可能更多。

目前没有证据支持特定气囊类型（低压气囊或泡沫气囊）可以减少气管损伤，但若患儿已出现气管损伤可以考虑换用低压气囊或泡沫气囊。

另外，目前尚无证据显示最佳的气囊套管护理方案，仅建议当患儿不需要机械通气时选择无气囊的套管。

气囊的存在可能会增加气管插管并发症的风险，但目前尚无证据证明这一观点，也并不建议每一班次护理人员检查气囊压力或进行定期减压操作。

总体来讲，委员会认为带气囊套管只有在需要正压通气或防止误吸时才应使用（证据等级C），使用应严格遵循产品说明（证据等级C）。

2、语音阀，用还是不用？——尚无统一意见
语音阀在患者吸气时打开，呼气时关闭。

这种特性可以引导呼出气体绕过气管切口管外部并经咽喉引起声带振动从而恢复发音。

但气管套管周围微小渗漏或切开部位以上的气道阻塞可能会显示儿童呼气并影响设备的耐用性。

在一项前瞻性临床研究中Ongkasuwan和同事以＜2岁的12
个因上呼吸道梗阻、呼吸功能不全或神经肌肉系统疾病需要实
施气管切开的患儿为研究对象，并评估了语音阀的使用对于他
们吞咽功能的影响。

结果显示语音阀的应用并没有增加经口喂
食时误吸的风险，但该研究并没对语音阀是否会增加ICU、再入
院率、器械相关并发症风险进行研究。

综上，目前对于是否应当应用语音阀尚无统一意见。

3、日常护理包有什么用？——可更好保护皮肤
由于不同医疗场所的常规护理存在差异，气管切开患儿的日常护理也有所不同。

许多医疗机构都会使用日常护理包来规范化地护理气管切开患儿，包内物品包括气囊测压装置、促进语言习的装置、湿润气管装备、保证套管通畅以及敷料等等。

目前有研究认为日常护理包有助于降低器械相关并发症，如颈部皮肤损伤、压疮等。

但没有研究证明日常护理包对于儿童发育、ICU和再入院率以及出院时间有影响。

本指南认为：每日护理包可减少器械相关并发症（证据等级B）。

4、套管何时更换？——3天
在气管切开术后，外科团队会在一定时间内更换套管以保证造口通畅。

第一次更换套管时间一般在术后3-7天，5天前更换被认为是早期更换，5天后更换为晚期更换。

有人认为早期更换可缩短住院日、有助于保持气管清洁。

但在回顾性研究中Carr等人认为更换套管时间对下呼吸道感染、瘘管的产生、切口肉芽肿、皮下气肿、黏液堵塞或死亡的风险没有影响。

但可惜的是，研究者并没有直接将这些并发症发生率与换管时间直接做相关性分析，因此难以给出合理建议。

综上，本指南认为术后3天更换气管造口管无并发症增加风险（证据等级B，低水平证据）。

5、主动湿化还是被动湿化？——均可接受
对于气管切开的婴幼儿及儿童来讲，空气加温和增湿有利于模拟正常吸入空气并减少不适感。

美国胸科协会慢性气管切开术儿童护理指南建议将吸入气体温度控制在32-34℃，湿度控制在36-40mgH2O/L。

湿化不足已被证实可导致患儿黏膜功能障碍。

目前有两种空气湿化方式，分别为主动湿化和被动湿化。

主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。

人工鼻的工作原理为通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。

因此当有管周泄露或分泌物粘稠时不应采取被动湿化方式。

曾有单中心小样本研究显示主动与被动加湿相结合的方式有助于降低下呼吸道感染、管腔堵塞概率，并有助于缩短住院时间。

AARC临床实践指南认为：对于机械通气患者来讲主动湿化优于被动湿化，在睡眠或休息时间内主动湿化与气管切开并发症发生率更低相关，但当患者清醒时主动和被动湿化两种方式均可以接受。

6、套管如何清洗或是消毒？——尚无定论
据悉，在所有实施气管切开术患儿中有一半均在家自行清洗套管。

尽管尚无对患儿更换套管频次的建议，但出于成本考虑患儿家属会自行保留部分套管并对其进行清洗或消毒以便再次使用。

Leonhard等人称，不论套管是否带有气囊，人工清洗均不能彻底吸取细菌的生物膜。

但在清洗之余加入化学消毒剂或灭菌程序则可显著减少管内细菌定植。

目前尚无随机对照试验比较套管不同清洗或消毒方法的优劣性。

但现有程序不建议采用化学品或消毒程序，因为这可能会导致套管开裂。

本指南建议家长根据制造商的建议定期更换并处理套管以避免堵管，但可以确认的一点是：当发生堵管时，患儿可能会出现气道阻塞或呼吸道感染（证据等级C）。

7、住院患儿的设备相关并发症如何降低？——关注3点因素
积极进行切口和周围组织护理对保持皮肤和外界之间的完整屏障至关重要。

Boesch等报道了预防设备相关并发症的3个关键因素：压疮和皮肤评估、干燥设备界面、无压力设备界面。

因此本指南支持在气管造口管下放置吸湿材料以帮助保持皮肤干燥（证据等级B），颈部皮肤应清洁，吸湿排汗材料应每日更换（证据等级B），气管切开术后如有需要应更换气管套管，应至少每12周更换一次（证据等级B）。

8、护理协调十分必要
护理协调和为患者带来很多积极影响。

Baker等人的研究关注了护理协调对于需要气管切开患儿长期通气支持、平均住院天数、死亡率和急诊门诊再入院的影响。

结果显示护理协调可显著缩短住院天数且不增加非计划住院率。

基于此，本指南认为：护理协调可以减少医院和ICU住院时间（证据等级B，低水平证据）。

9、早期经口进食还是稍微晚些？——尚无定论
危重患儿早期恢复肠内营养与预后改善相关，约有1/4气管切开患儿的进食方式在气道结构改变后会随之改变，患儿可能会表现为拒绝进食或延迟进食。

目前研究的焦点还集中在患者的生存、气管切开术后并发症发生率和拔管率上，尚未对经口进食相关问题给出明确解答。

吞咽反射是比较复杂的反射，需要呼吸系统、消化系统和神经精神系统的共同参与，也因此在儿科范畴内较难研究。

目前已有的临床研究尚不足以对经口进食的时机给出推荐，因此本指南也并未对此给出建议。

尽管本部指南并未给出过多具有临床实践意义的建议，但其背后的原因在于高质量证据的缺失。

缺少高质量证据是本指南的制定缺陷但也是一个契机，方便儿科学专家在未来就不同的问题设计更加具有针对性的临床研究进行探索。

相信经过进一步努力，我们可以在此版指南的基础上提供更多、循证证据等级更高的、更有说服力和临床实践意义的新版指南。