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骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展摘要：骨科手术患者术后易出现多种并发症，其中深静脉血栓形成(DVT)是比较常见的一种，发病率较高。
骨科术后DVT往往是导致患者死亡的一个高危因素，因此积极采取针对性方案进行护理干预，是预防骨科术后DVT、改善患者预后的关键。
本文就骨科术后DVT形成的危险因素和围手术期预防护理方案做一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：骨科手术；深静脉血栓形成；预防性护理；进展深静脉血栓形成（DVT）主要是指患者深静脉内部血液非正常凝结，具体表现为静脉回流障碍的一种疾病，，本病发病部位大多集中于下肢，常见于各科手术患者。
骨科术后患者需要长期卧床，因而DVT也是骨科术后需要充分重视的一种并发症。
骨科术后DVT早期发病隐匿，难以及时诊明，部分病例或形成肺栓塞，出现明显症状时已经延误治疗时机[1]。
所以，术后针对深静脉血栓形成实施有效的预防干预策略，是确保骨科手术患者顺利康复、预后改善的关键环节[2]。
本文结合骨科临床实践经验，总结了骨科术后DVT的危险因素，探讨了骨科术后DVT的预防策略，并就骨科术后DVT护理进展做了如下综述，旨在为骨科手术围手术期护理提供必要参考，以降低DVT发生率，改善患者预后，提高临床护理水平和患者满意度。
1骨科术后DVT危险因素分析对于骨科手术患者而言，术后发生DVT的相关因素较多，但主要包括如下三种：（1）静脉血流缓慢；（2）静脉壁损伤；（3）血液高凝状态。
这三点危险因素也被称之为Virchow三联征[3]。
符合上述三点中的任意一点都可能会诱发DVT，存在危险因素越多，则出现DVT的风险就越高。
诱发骨科术后DVT的危险因素如下：1.1高龄在DVT形成的各类危险因素中，高龄通常被视为独立危险因素。
临床研究表明，高龄人群术后下肢DVT的发生率远高于普通人群，尤其是年龄超过60岁的患者，已经被临床纳入下肢DVT的危险人群中[4]。
分析原因认为，高龄人群机体适应能力和调节能力相对较差，导致血液流变学指标异常，静脉瘀滞几率升高，因此引起下肢DVT。
骨科大手术下肢深静脉血栓的预防及护理1. 引言1.1 背景介绍肢深静脉血栓（DVT）是一种常见的并发症，发生在接受骨科大手术的患者中。
由于骨科手术通常需要较长的卧床时间和受体位更改的影响，患者容易发生静脉血液淤积，进而导致血栓形成。
如果DVT未及时被发现和处理，可能会引发肺栓塞等严重并发症，威胁患者的生命安全和手术效果。
针对骨科大手术术后DVT的预防及护理，不仅关系到患者的康复和生存质量，也是医疗机构重视的课题。
深入了解术前评估、术中预防措施、术后护理措施以及DVT的识别与处理是至关重要的。
通过提高医护人员的专业素养和实践经验，最大程度地预防并控制DVT的发生，不仅能够降低患者的治疗风险，提升手术成功率，还可以减少医疗资源的浪费和降低医疗成本。
本文旨在系统总结相关知识，为骨科大手术术后DVT的预防和护理提供科学依据和指导。
1.2 研究目的本研究的目的旨在探讨骨科大手术下肢深静脉血栓的预防及护理，以提供更有效的临床指导和护理措施。
深静脉血栓是一种常见但严重的并发症，在骨科大手术患者中尤为常见，严重影响患者的生存质量。
通过研究深静脉血栓的预防及护理措施，旨在减少其发生率，提高手术患者的术后康复效果，降低医疗风险，提高患者的生存率。
本研究将从术前评估及筛查、术中预防措施、术后护理措施、深静脉血栓的识别与处理以及预防复发等方面展开讨论，以期为骨科大手术患者提供更加全面和有效的护理措施，实现提高患者生活质量和医疗质量的目的。
1.3 意义【意义】深静脉血栓是一种严重的手术并发症，对患者的生命安全和康复造成了严重威胁。
在骨科大手术中，下肢深静脉血栓的发生率较高，因此对其预防和护理显得尤为重要。
预防下肢深静脉血栓的发生，可以有效减少术后并发症的发生率，缩短患者的住院时间，降低治疗成本，提高手术成功率。
及时有效的护理和处理深静脉血栓，可以减少患者的痛苦和并发症，促进患者的康复。
对下肢深静脉血栓的预防及护理工作具有重要的意义，不仅能保障患者的健康和生命安全，也能提高医疗服务的质量和水平。
骨科手术病人静脉血栓预防1、骨科大手术病人（包括髋/膝关节置换术、髋部骨折手术）1.1对于骨科大手术病人，需给予药物和/或间歇性充气加压装置（IPCD）预防静脉血栓，时间至少10-14天，建议延长血栓预防时间至术后35天；1.2 对于骨科大手术病人，若不考虑同时采用IPCD，或不考虑治疗时长，建议优先采用低分子肝素；1.3 对于骨科大手术病人，建议住院期间采用抗血栓药物和IPCD双重预防。
1.4 对于骨科大手术并接受低分子肝素作为血栓预防的病人，强烈推荐术前12h或更早以及术后12h或更晚开始血栓预防；1.5对于骨科大手术并有出血风险增加的病人，建议使用IPCD或不给予预防措施，暂不推荐药物治疗；1.6 对于骨科大手术并决绝注射药物和IPCD的病人，推荐给予利伐沙班等口服抗凝药物，暂不推荐使用其他替代的预防形式；1.7 对于骨科大手术病人，有出血风险增加，或对药物和IPCD禁忌的情况时，建议暂不做预防，同时建议不要放置下腔静脉滤器；1.8对于骨科大手术后无症状的病人，建议出院前不给予多普勒超声筛查；2、骨科下肢创伤的病人对于单独小腿创伤需要腿部制动的病人，建议不予预防3、膝关节病的病人对于没有静脉血栓栓塞症病史的膝关节镜病人，建议不予血栓预防4、脊柱手术病人4.1 对于脊柱手术病人，建议机械性预防，优先采用IPCD，而非不预防；4.2 对于有静脉血栓形成高风险的脊柱手术病人（包括恶性疾病、前后联合入路），建议一旦病情平稳，出血风险降低时，在机械性预防基础上加用药物预防；5、严重创伤病人（包括颅脑创伤、急性脊柱损伤、创伤性脊柱损伤）5.1 对于严重创伤病人，建议使用低分子肝素或IPCD；5.2 对于有低分子肝素禁忌症的严重创伤病人，建议在没有下肢创伤禁忌症的情况下，进行机械性预防；5.3 对于严重创伤病人，建议在初期静脉血栓形成预防时不放置下腔静脉滤器；5.4 对于严重创伤病人，建议不进行静脉加压超声的周期性监测。
中国骨科大手术静脉1111栓栓塞症预防指南骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
为提高骨科相尖静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”本指南中的骨科大手术”特指人工全競尖节置换术(total hip replacemen，THR)、人工全膝尖节置换术(total knee replacemen，TKR)和競部周围骨折手术(hip fractures surgeryHFS) o本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述(一)静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT ) 和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
(-)深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端(陋静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成町降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
(三)肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病〕，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
(四)骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全競、全膝尖节置换及窥矢节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2% (120/278)。
预防骨科大手术后深静脉血栓形成建议骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成( deep venous thrombosis，DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。
有文献报道，我国骨科大手术后DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。
自2004年3月起，中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT的发病率、危险因素、预防策略等16 个子课题进行调研，参考2004 年美国胸科医师协会（American college of chest physician, ACCP）发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议( 草案) 》。
2005 年7 月16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。
现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。
一、概述（一）本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。
（二）深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。
好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。
根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。
（三）肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE ）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。
（四）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE ）DVT 和PTE 为VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。
（五）导致静脉血栓的因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。
（六）静脉血栓形成的后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE，少数可能发展为致死性PTE。
（七）国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因1.常将DVT 当作一般的术后反应，认为DVT 发生率低而未加以重视。
2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。
3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT 和PTE 所需较高的额外费用。
4.对DVT 和PTE 所带来的危害认识不足。
5.国内尚无预防骨科大手术后DVT 的指导原则。
二、流行病学研究（一）骨科大手术后DVT 的发生率DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。
第六届ACCP 报道了外科（骨科）患者VTE 的危险分级（表1）。
骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT 发生率。
表 2 所示为第七届ACCP 报道的骨科大手术后VTE 发生率。
据邱贵兴等报道，关节置换术后DVT 的发生率在未预防组为30.8 %（16/52）、预防组为11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（P＜0.05 ）。
余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后DVT 发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187 ）。
吕厚山等报告，1997至1998 年髋关节置换和膝关节置换术后DVT 发生率为47.1%（24/51）。
宋琳琳等报告147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT 发生率为42.2%（62/147）。
据Liew 等报告，1996至2002 年亚洲人骨科术后DVT 发生率为10% ～63%。
2003 年7 月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会( ISTH ) 第21 次会议上公布的AIDA 研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的DVT 发生率与西方国家接近。
注：DVT 发生率计算是基于1980 年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。
肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。
THR：全髋关节置换，TKR：全膝关节置换从表1、2 可以看出，骨科大手术在VTE 危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后DVT 发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。
2．VTE 的危险因素VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。
VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。
三、DVT 与 PTE 的诊断约50% ～80% 的DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。
及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。
（一）DVT 的诊断1．有症状和体征的DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。
（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。
（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。
血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和Neuhofs 征阳性。
Homans 征，即直腿伸踝试验。
检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。
（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。
分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。
（5）血栓脱落游走可致PTE ( 见后) 。
2．静脉血栓形成的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）加压超声成像( compression ultrasonography )：通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。
高度可疑者，如阴性应5～7d后复查。
对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。
（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT 诊断有价值的无创检查。
（4）螺旋CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。
（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。
阻抗体积描记测定对无症状DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
（7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。
急性DVT 或PTE 时 D 二聚体多大于500μg/L，故 D 二聚体＜500μg/L可排除诊断。
由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT 高危患者的筛查。
另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT 或PTE。
该检查对80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
诊断DVT 时，应同时考虑有无PTE 存在，反之亦然。
（二）PTE 的诊断1.PTE 的临床表现（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是PTE 最常见的临床表现。
这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X 线片上可有实变。
（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。
对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE 的唯一症状。
（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。
2.PTE 的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）胸部X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。
（2）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压正常。
（3）心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现（SⅠQⅢTⅢ图形，Ｖ1～V3导联Ｔ波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。
（4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE 诊断有一定价值。
由两部分组成：灌注显像和通气显像。
灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99m Tc标记的巨聚蛋白。
微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。
在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。
通气显像则使用包括81m Kr、DTPA、133Xe和99m Tc标记的碳原子等在内的多种物质。
（5）螺旋CT 肺动脉造影（computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA ）：由于敏感性、特异性可达95%，已成为急性PTE 一线筛选方法。
