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第8版内科学课件非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

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非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件

非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件
诊断依据
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功

第8版内科学非st段抬高型急性冠状动脉综合征

第8版内科学非st段抬高型急性冠状动脉综合征

无胸痛复发/随访检 查阴性
负荷试验诱发缺血如有缺血， 考虑评估左心室功能
缺血性胸痛复发/随 访检查阳性证实 ACS诊断
ST段和（或）T波 改变/进行性胸痛/ 心脏标志物阳性/血
液动力学障碍
结果阴性，证实非 心源性疾病/ACS低
危
预约门诊随访
结果阳性，证实 ACS诊断
入院进一步诊断和 治疗
治疗方法
1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂； 尽早应用β受体阻滞剂。 3.抗血小板、抗凝治疗。 4.调脂治疗。 5.ACEI或ARB。 6.介入治疗或CABG。
TG
－
10
20
20
40
-22 -27 4～8 -10～-15
10
20
40
40
80
-27 -34 4～8 -10～-20
20
40
80
－
－
-32 -41 4～8 -15～-25
40
80
－
－
－
-37 -48 4～8 -20～-30
80
－
－
－
－
-42 -55 4～8 -25～-35
他汀类药物降低LDL-C水平 30％～40％所需剂量(标准剂量)
年龄＞70岁
静息性心绞痛伴一过性ST段改变（＞ 0.05mV），新出现束支传导阻滞或新 出现的持续性心动过速
T波倒置＞0.2mV，病理性Q波
明显增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)
轻度增高（即0.01μɡ／L ＜cTnT＜0.1μɡ／L)
低度危险性（无高度、中 度危险特征但具备下列任 何一条）

非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗ppt课件

非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗ppt课件

-
25
2. 2007-ESC指南
① 需行紧急（＜120分钟）血管造影/血运重建的高 危患者的特点：
严重难治性心绞痛有进展为ST段抬高型心肌梗死 的可能；
强化抗心绞痛药物治疗无效，伴有ST段压低 (≥2mv)或心肌标志物明显升高；
心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状(如休 克)；
致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）。
-
5
ST段抬高型急性冠脉综合征它的形成是由富含纤 维蛋白的红色血栓为主，持续完全地阻塞了冠状 动脉；
而非ST段抬高型急性冠脉综合征的形成主要是富 含血小板的白色血栓为主，间歇性地或不完全的 阻断了冠状动脉。两者的机制显然有很大的区别， 并影响了其临床表现及预后，治疗策略也有很大 的不同。
-
6
非ST段抬高型急性冠脉综合征只能抗栓治疗而不 能溶栓； ST段抬高型急性冠脉综合征可以溶栓；
在非ST段抬高型急性冠脉综合征中包括有不稳定性心绞 痛及非ST段抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛和非ST段 抬高的心肌梗死在发病机制和临床表现上相似，但病情程 度、严重程度不一致。
-
4
（二）急性冠脉综合征的主要发病机制
目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损 斑块的破裂和血栓形成。
易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽 薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极 不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从 而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌 严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分 阻断血流，但不易引起心血管事件。
为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预 后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者， 对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和 不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。

非ST段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展ppt课件

非ST段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展ppt课件
急救人员应在 10min内完成 12导联心电图检 查（怀疑右室、后壁梗死时应完成 18 导联）。
ＡＣ及Ｓ早确最认初患处者是置否发生了AMI并尽可能、尽早
将心电图传送至即将转运医院的急诊部门。
无明显缺氧ACS患者可用面罩或鼻导管 吸氧(氧浓度２～４L/min)，有助于缓解 焦虑情绪、减轻心肌缺血；
血压降低（收缩压 ＜90mmHg）、心动 过缓（心率 ＜50 次/min）、心动过速 （心率 ＞100 次/min）疑似右心室梗死 和西地那非引起的胸痛，不适合使用硝酸 甘油及其他硝酸酯类药物；
存在高血压急症的 ACS 患者，可在使用 其他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸 甘油含服。
非ST段抬高ACS抗凝不溶栓
ACS 诊断标准
初发心绞痛：新近发生的按加拿大心血管病学 会（CCS）分级在Ⅲ级或以上者；
恶化心绞痛：曾经诊断的心绞痛，近来出现发 作次数增多，每次发作时间延长或引起心绞痛 发作的阈值降低导致CCS分级增加1级或以上 或达到CCS分级Ⅲ级或以上者；
静息心绞痛：心绞痛在休息时发作，持续时间 延长，常在20min以上。
年龄因素 独立的危险因素，主要与老年人的心脏
储备功能降低和其他重要器官功能降低有密切 的关系；
合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、 未控制的DM和高血压病、脑血管病或恶性肿 瘤等也可明显影响UA的近、远期预后。
全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分 对入院和出院患者提供了较为准确的风险评 估。
非ST段抬高的急性冠脉综合征 诊疗进展
ACS共同的病理生理特征
不稳定冠脉斑块破裂或糜烂，
引起血栓形成
↙↘
血管完全性或非完全性闭塞
↙↓ ↘
心肌缺血 缺血恶化 心肌坏死

非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件

非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件

后以1．75mg·kg一·h。1术后维持3～4 h) I
A
可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。
16
急性期后的抗凝治疗
17
调脂稳定斑块
适应症
推荐
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长 I
期维持。
论证
A
对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆
他汀类药物治疗 固醇(LDL-C)仍≥1．8 mmol／L的患者，可增 11 a
C
效二氢吡啶类CCB。
13
尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-
I
C
ACS患者。
所有LVEF<40％的患者，以及高血压
ACEI
病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者， I
A
如无禁忌证，应开始并长期持续使用
ACEI。
ARB
对ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰
I
A
竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB。
脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG。
19
适应症
推荐 论证
建议对具有至少1条极高危标准的患者选 I
C
择紧急侵入治疗策略(<2 h)
侵入性治疗 建议对具有至少1条中危标准(或无创检
I
A
策略及条件
查提示症状或缺血反复发作)的患者选择 侵人治疗策略(<72 h)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复 I
替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2
次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～
600 mg，75 mg／d维持),并维持至少12
个月。
推荐
I
I
论证
A
A
15

非ST断抬高型急性冠脉综合征治疗PPT课件

非ST断抬高型急性冠脉综合征治疗PPT课件

140-159 24 110149
24 60-69 58 1.6-1.99 13
160-199 10 150199
38 70-79 75 2.0-3.99 21
≥200 0 ≥200 46 80-89 91 ≥4.028编辑版ppt10
≥90
100
CRUSADE出血风险评分
编辑版ppt
11
治疗：
监护和一般治疗
1.卧床休息12-24h 2.小剂量镇静剂或抗焦虑药物 3.吸氧 低氧(血氧饱和度<92%)或存在左心室功能衰竭时需补充 氧气 4.饮食(流质→半流质) 5.排便通畅，避免用力
抗栓治疗
抗血小板治疗：a.环氧化酶抑制剂（阿司匹林(75-100mg/d为最佳维持剂量）b.二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：氯 吡格雷和噻氯匹定(少用)。负荷量300mg口服，4-6h可达到有效的血小板抑制，600mg则2h可以达到，75mg/d 则需3-5天达到相似的血小板抑制水平。PCI前4-8h给予600mg负荷剂量的氯吡格雷可有效降低30天死亡、心肌梗 死、靶血管血运重建的联合终点事件发生率。对于非ST段抬高的ACS患者，建议小剂量阿司匹林和氯吡格雷联合 应用12个月。C.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽(适用于急诊 PCI)，d环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂 d.利伐沙班：Xa因子受体拮抗剂
15
抗心肌缺血治疗
硝酸酯类药物（无降低死亡率）
镇痛剂
β受体阻滞剂（禁忌症：心动过缓、心脏传导阻滞、低血 压、哮喘）
CCB
建议：1.对于有进行性缺血症状且无禁忌症的患者，早
期使用β受体阻滞剂；2.除非患者killip分级III级以上，应

非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗PPT课件

诊断： 1.临床变现：典型心绞痛：发作性胸骨后闷痛，
紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等呈间断性 或持续性，伴出汗、恶心、呼吸困难、窒息感。 甚至晕厥。不典型：牙痛、咽痛、上腹部隐痛、 消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。
6
编辑版ppt
诊断与鉴别诊断
诊断： 2.体格检查：心功能不全时，可有新出现的肺
类合用； 短效CCB易引起血压波动和交感神经激活；
21
编辑版ppt
治疗
一、抗心肌缺血治疗 4、ACEI
阻断RAS发挥心血管保护作用； 都应接受ACEI治疗； 不能耐受可考虑ARB；
22
编辑版ppt
治疗
一、抗心肌缺血治疗 5、尼可地尔
硝酸酯类不能耐受者；
23
编辑版ppt
治疗
一、抗心肌缺血治疗 6、IABP
和心肌节段性运动减弱，甚至消失。有助于鉴别 诊断。MRI有一定的价值。
11
编辑版ppt
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断： 1.心源性和非心源性； 2.主动脉夹层累及冠脉； 3.急性肺栓塞； 4.肥厚型心肌病和主动脉狭窄和（或）反流； 5.心肌炎和心包炎； 6.心脏神经官能症；
12
编辑版ppt
危险分层
出院前风险评估
临床病程的复杂性； 左心室功能； 冠脉严重程度； 血运重建状况及残余缺血程度；
17
编辑版ppt
治疗
总的策略 药物治疗； 血运重建； 稳定斑块； 防止冠脉血栓形成发展；
18
编辑版ppt
治疗
一、抗心肌缺血治疗 1、β受体阻滞剂
如无明确的禁忌症或不耐受，常规使用； 心绞痛缓解、血液动力学稳定，发病24h内； 小剂量开始，逐渐加量，观察P/BP等； 合并心动过速、血压高的患者，静脉后口服；

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南PPT课件

桡动脉路径、血栓抽吸、FFR CHA2DS2-VASc评分≥2
不适合血运重建治疗的冠心病患者 过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点(恶化性心绞痛)；
• CABG β受体阻滞剂 目标心率55～60次/min
阿托伐他汀钙20mg/QN或 2种或以下情况：年龄≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒
• 定义 • 诊断 • 危险分层 • 治疗 • 出血并发症处理 • 特殊人群 • 长期治疗
治疗
• 一般治疗 • 抗缺血药物治疗 • 抗血小板治疗 • 抗凝治疗 • 他汀治疗 • 血运重建治疗
一般治疗
• 氧疗、心电监护 • 吗啡 • 禁用非甾体抗炎药
抗缺血治疗
• 硝酸酯类 • β受体阻滞剂 目标心率55～60次/min • CCB • 尼可地尔 • ACEI&ARB、螺内酯
• 定义 • 诊断 • 危险分层 • 治疗 • 出血并发症处理 • 特殊人群 • 长期治疗
出血并发症的处理
• 控制性低血压 • 高危患者减少剂量 • 质子泵抑制剂
胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非 甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；2种或以下情况：年龄 ≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长 期饮酒
诊断
• 临床表现 • 体格检查 • 诊断方法
心电图 生物标志物 无创影像学检查
症状
• 胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂 或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇 性或持续性。
• 不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症 状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女 性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。
小结
• 1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层 • 2、早期DAPT，并维持12月以上 • 3、早期侵入治疗 • 4、长期二级预防

非ST段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展ppt演示课件


<0.4
>1mm 新出现LBBB，>0.1ng >75岁 持续VT /ml
2周内有 胸痛发 作
.
18
UA 近、远期预后的影响因素 左心室功能（EF）
最强的独立危险因素，左心功能越差， 其预后也越差，难以耐受心肌进一步缺血或梗 死；
冠脉病变部位和范围 左主干病变最具危险性； 3支冠脉病变的危险性大于双支或单支者； 前降支病变危险大于右冠或回旋支病变； 冠脉近端病变危险性大于远端病变。
.
49
目前没有证据指导对这类患者应用优化
的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合 氯吡格雷为基础的初始治疗。 治疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血 小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血小板 药物。
.
50


硝酸酯类
ß 受体阻滞剂


钙拮抗剂
调脂治疗
ACEI
抗缺血治疗
. 51
作用机制 抑制交感神经活性； 减慢心率； 降低血压； 减弱心肌收缩力。
射或皮下注射吗3mg*10min 后可重复第二 剂。 （可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如 需应用第三剂，应先评估患者呼吸状态。） 对需要频繁使用吗啡缓解胸痛症状的患者应警 惕主动脉夹层可能； 存在急性左心功能不全和严重焦虑者，也可考 虑使用吗啡，首次剂量为5mg；吗啡可缓解疼 痛与焦虑、扩张静脉系统、减轻心脏前负荷。
完成心电图检查（10min内），同时进行静 脉穿刺采血，迅速建立静脉通路并监测血压、 心律、心率、脉搏及症状变化。 血压正常或略高的胸痛患者，首次舌下含服 硝酸甘油 0.5mg，观察３～5min后如无效， 可再给予硝酸甘油0.5mg含服（一般连续不 超过 ３ 次）。

非ST段抬高急性冠脉综合征PPT精品文档50页


% 20
GUSTO 4
18
<51 ml/min
16
Cumulative probability of death
14
P<0.001, log rank
12
10
8
51-66 ml/min
6
66-84 ml/min
4
2
0 0
>84 ml/min
120
240
Aviles RJ et al NEJM 2019
Berger China 10/052
Baseline Characteristics NSTE ACS Patients: Recent RCTs and Large Registry
Characteristic
Q2 2019
PURSUIT CURE GUSTO-IV ACS CRUSADE
(n = 9,461) (n = 12,562) (n = 7,800) (n = 5,426)
0.1 0.2 0.3 0.5 0.7 1.0 1.5 2.0
Fox, Lancet 360:743 ‘03
Berger China 10/058
Berger China 10/059
TACTICS–TIMI 18
Troponin T: Death, MI, Rehosp ACS, 6 Months
• Interaction between invasive strategy and pharmacologic tx
• Antithrombotics cornerstone of treatment • Anticoagulants: heparin, LMWH, direct thrombin inhibitors • Antiplatelet agents: aspirin, IIb/IIIa, ADP inhibitors
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慢性稳定性心绞痛 根据稳定性心绞痛 治疗指南处理
可能是ACS
肯定是ACS
非ST段抬高 ST段和（或）T波 改变/进行性胸痛/ 心脏标志物阳性/血 液动力学障碍
ST段抬高 评估做 再灌注 治疗 根据急性心 肌梗死诊断 和治疗指南 处理
心电图不具诊断性/ 初次血清心脏标志 物正常 观察随访4-8h：心 电图、心脏标志物
4
不稳定型心绞痛患者死亡或 非致死性心肌梗死的短期危险分层
项目 高度危险性（至少具备下列一条） 中度危险性（无高度危险性特征但 具备下列任何一条） 既往心肌梗死，或脑血管疾病，或 冠状动脉旁路移植术，或使用阿司 匹林 长时间（＞20分钟）静息性胸痛目 前缓解，并有高度或中度冠心病可 能。静息胸痛（＜20分钟）和因休 息或舌下含服硝酸甘油缓解 年龄＞70岁 过去2周内新发CCS分级Ⅲ 级或Ⅳ级心绞痛，但无长 时间（＞20分钟）静息性 胸痛，有中度或高度冠心 病可能 低度危险性（无高度、中 度危险特征但具备下列任 何一条） 病史 缺血性症状在48小时内恶化
– – – – – – – –
年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段的偏离 心肌酶或标志物升高

GRACE评分可计算院内以 及出院6个月时死亡以及死 亡/心梗风险。
/grace/acs_risk.cfm
ACS患者评估与处理流程（2）
观察随访4-8h：心 电图、心脏标志物 ST段和（或）T波 改变/进行性胸痛/ 心脏标志物阳性/血 液动力学障碍
无胸痛复发/随访检 查阴性 负荷试验诱发缺血如有缺血， 考虑评估左心室功能
缺血性胸痛复发/随 访检查阳性证实 ACS诊断
结果阴性，证实非 心源性疾病/ACS低 危 预约门诊随访
ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂
BP control 血压控制 <130/85mmHg ；糖尿病 <130/80mmHg
Beta-blockers Beta阻滞剂
Cholesterol management控制血脂(LDL <100mg/dL,TG
<150mg/dL,HDL>40mg/dL）
Cigarette smoking cessation 忌烟 Diabetes treatment 治疗糖尿病 Dietary 控制饮食和体重 Exercise 体育锻炼 Education 健康教育
不稳定型心绞痛严重程度分级 （Braunwald分级）
严重程度 定义 Ⅰ级 严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛
1年内死亡或心 梗发生率% 7.3%
Ⅱ级
Ⅲ级
亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内 10.3% 无发作） 10.8% 急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）
临床环境
A B C 继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心 14.1% 肌缺血的冠状动脉以外的疾病 原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾 8.5% 病 心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定 18.5% 型心绞痛
Braustein JB et al. Cardiol Rraustein .2001:8:96
E
心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高
TnI(TnT)升高
TnI(TnT)不升高
EMI
NSTEMI
UA
GRACE危险评分系统
GRACE危险评分
快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具

入院时仅需输入8项评估指 标值：

维持量为 75-100mg/d 初始负荷量为300mg 维持量为 75mg/d
氯吡格雷:血小板ADP受体拮抗剂

血小板GPⅡb—Ⅲa 受体的拮抗剂:替罗非班、阿昔单抗
抗凝治疗

肝素 低分子肝素


磺达肝葵钠
比伐卢定
调脂治疗
他汀类

目标值：LDL-C <1.8mmol/L(70mg/dl)
疼痛 特点
长时间（＞20分钟）静息性胸痛
临床 表现
缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭 不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音 或原啰音加重，低血压、心动过缓、心 动过速，年龄＞75岁
心电 图
心脏 标记 物
静息性心绞痛伴一过性ST段改变（＞ 0.05mV），新出现束支传导阻滞或新 出现的持续性心动过速
明显增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
承德医学院附属医院心脏内科
丁振江
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
脂核 lipid core
→
外膜
ACS发病机制： 不稳定斑块破裂
Circulation, 2007;116(7):e148-304
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
J Am Coll Cardio 1995;25
病理基础
不稳 定粥 样斑 块 斑块内出血
斑块纤维帽破裂
血小板在局部 激活聚集
血管痉挛
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险
风险 分类
低 中 高
住院期 GRACE积分 ≤108 109-140 ＞140 病死率 （%） ＜1 1-3 ＞3
出院至6个月 GRACE积 病死率 分 （%） ≤88 89-118 ＞118 ＜3 3-8 ＞8
GRACE危险评分
扩张容量血管，减轻前负荷 扩张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 扩张体循环动脉，减轻后负荷 硝酸异山梨酯:10-20mg tid po。 5—单硝酸异山梨酯：20-40mg bid po。

β受体阻滞剂
阻滞拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体 的刺激作用，减慢心率、降低血压、减低 心肌收缩力和氧耗量。 美托洛尔:25-50mg bid po 比索洛尔2.5-5mg qd po
他汀类药物降低LDL-C水平 30％～40％所需剂量(标准剂量)
药物
阿托伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀
剂量（mg/d）
10 40 40 20～40 40～80 5～10
LDL－C降低
39 31 34 35～41 25～35 39～45
ACS的长期治疗
A B C D
ASA 阿斯匹林
由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有 不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管 栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高
型急性冠脉综合征（NSTEACS）。
不稳定心绞痛的三大表现
静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作， 通常持续时间＞20分钟。 初发性心绞痛：首发症状后两个月内出现的症状， 其严重程度≥CCSCIII级。 恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁， 持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个 月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级， 其严重程度至少达到CCSCIII级）。

GRACE危险评估有助于识别 UA/NSTEMI高危患者
国际最新UA/NSTEMI指南推荐：依 据危险评估制订治疗决策
因ACS入院
应用GRACE评分进行危险评估
低危患者 中/高危患者
因各种因素未能行介 入治疗
药物治疗
介入治疗
Bassand et al. Eur Heart J. 2007; 28(13): 1598-660 Anderson JL,et al. Circulation 2007;116;803-877
T波倒置＞0.2mV，病理性Q波
胸痛期间心电图正常或无 变化
正常
轻度增高（即0.01μɡ／L ＜cTnT＜0.1μɡ／L)
治疗原则
主要目的：即可缓解缺血； 预防严重不良反应后果。 措施：抗缺血治疗； 抗血栓治疗； 根据危险度分层进行有创治疗。
ACS患者评估与处理流程（1）
有提示ACS的症状
非心源性疾病 根据相应的诊断治疗
他汀类药物对高胆固醇血症患者 脂质和脂蛋白影响的比较
他汀类药物(mg) 阿托伐他汀 － 10 20 40 80 辛伐他汀 10 20 40 80 － 洛伐他汀 20 40 80 － － 普伐他汀 20 40 － － － 氟伐他汀 40 80 － － － TC -22 -27 -32 -37 -42 脂质和脂蛋白的改变水平(％) LDL-C -27 -34 -41 -48 -55 HDL-C 4～8 4～8 4～8 4～8 4～8 TG -10～-15 -10～-20 -15～-25 -20～-30 -25～-35
结果阳性，证实 ACS诊断
入院进一步诊断和 治疗
治疗方法
1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂； 尽早应用β受体阻滞剂。 3.抗血小板、抗凝治疗。 4.调脂治疗。 5.ACEI或ARB。 6.介入治疗或CABG。
硝酸酯制剂
实验室和辅助检查
心电图 一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置 连续心电监护 冠状动脉造影检查 心脏标志物检查 其他检查

8
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
IVUS
A
B
B A A
粥样斑块 管腔
B
破裂区域
脂质核心
Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.