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十例医疗事故典型案例（一）某产妇，34岁，入院诊断：39+1周妊娠，G2P1L1、LOA巨大儿，未行剖宫产，分娩后产妇出现直肠阴道瘘,其孩子出生后出现左臂臂丛神经损伤。
专家分析：入院查体不全面，观察产程不及时，虽然向家属告知剖宫产的必要性，但未积极付诸行动；对巨大儿、肩难产估计不足，未及时采取助产措施；阴道直肠瘘形成与局部感染有关。
鉴定结论：****乙等医疗事故，医方应负次要责任。
（二）患者刘某,女，因发现右乳腺外侧约“花生米”大小肿物5天，于2003年3月17日入住某县医院外科诊治，诊断为右乳腺纤维腺瘤，行乳腺区段切除术，术中见肿瘤2个，分别为3.5cm、2.5cm，质韧，肿物包膜完整，外翻肿物内组织呈鱼肉状；送病理。
诊断为：乳腺腺病伴慢性炎，出院后未用特殊治疗。
术后约1月，主诉经常发热、流涕、咽痛，门诊给予抗感染治疗。
9月29日双侧乳腺肿物疼痛，再次门诊就诊，诊断为乳腺小叶增生，乳腺纤维瘤行对症治疗。
于2004年2月因病情加重，去山东省立医院检查并复诊原病理片考虑为：小细胞恶性肿瘤，非何杰金淋巴瘤可能性大。
3月9日山东省肿瘤医院会诊原病理片，诊断为：右乳腺粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤，临床诊断为：乳腺恶性淋巴瘤（Ⅳ期）并行放、化疗。
专家分析：患者乳腺肿块诊断成立，有手术指征；淋巴结外淋巴瘤发病率极低，尤其乳腺原发性淋巴瘤罕见，淋巴网状系统细胞形态复杂，多样性；发生肿瘤时，良性淋巴组织增生与恶性淋巴瘤没有免疫组化及分子检查鉴别诊断极为困难，对不能绝对确诊的病理应做进一步检查；术后6个月，复诊时发烧，双侧乳腺及腋窝淋巴结肿大时，应让患者行进一步检查或建议上级医院检查。
鉴定结论：三级丙等医疗事故，医方应负次要责任。
（三）患者李某，男，左股骨骨折术后2年，于2005年4月6日入住某县人民医院，行左股骨骨折术后内固定物取出术+膝关节松解术，术中致胫骨结节下方骨折。
专家分析：患者左股骨下端骨折术后取钢板、膝关节松解过程中造成左胫骨上端骨折；患者关节部位骨折2年，长期不能正常活动，其骨质不同程度存在疏松、强度下降，易造成骨折。
肩难产抢救演练案例患者,王女士，女，41岁。
因“停经41+周，阴道不自主排液2+小时”于3：45入院患者2014年顺产一巨大儿，孕期定期在我院产检，查糖耐量异常，拒绝行产前诊断。
拟“胎膜早破，孕3产1孕41+周，LOT，先兆临产；糖耐量异常”于2015-2-4 04：00入产房,06:00临产，18：00宫口开全，陪产。
接产准备：护士A准备上台接生，根据评估膀胱充盈予以导尿，护士B准备产妇和婴儿的抢救物品。
护士B报 20：00胎头娩出，等待1分钟后胎头不能复位，出现龟缩征，胎肩仍未娩出。
H：呼救护士A：马上紧急呼叫护士B寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助（产二床，肩难产，抢救）E：评估会阴切口护士A：评估是否要会阴切开或扩大会阴切开（阴道操作需要空间）切勿强行外牵胎头。
L：屈曲大腿法护士 A：安抚产妇，告诉其现在的状况以及需要的配合。
协助并指导产妇并抬高其双腿，尽可能使腿接近腹部。
在护士BC的协助下尝试持续向外轻轻牵拉胎儿。
胎肩未能娩出护士 B:呼叫其他工作人员后，转至产室协助产妇屈曲大腿摆体位。
报时30或60秒。
护士C：安抚家属，交代其暂离病房(病人现在病情严重,急需抢救,请你在病房外等候)，协助产妇进行屈曲大腿摆体位。
护士 D：协助产妇进行屈曲大腿摆体位。
P：耻骨上加压法护士 A：取得产妇配合暂不用腹压用力，并告知护士B产妇胎方位情况；在护士B进行耻骨上加压法的同时再次尝试持续向外轻轻牵拉胎儿。
胎肩仍未能娩出。
护士 B：根据护士A发出的胎方位指示，选择站在产妇的左侧，定位取按压的指示点（P加压法－用CPR的手法，在胎儿侧后方加压，使胎儿前肩内收，持续或间断按压30到60秒），并报时30或60秒。
护士C：继续协助产妇取屈曲大腿。
护士 D：继续协助产妇取屈曲大腿。
E：旋肩法一线医生：到场，询问病史，穿无菌手术衣、带无菌手套上台进行旋肩法（Rubin- Ⅱ、Woods、反向Woods旋转），并嘱护士C呼叫二值医生。
肩难产17例临床分析与处理目的：探讨肩难产的高危因素及对新生儿的影响和预防处理。
方法：对本院2006年1月～2010年12月住院分娩发生肩难产的17例产婦及新生儿进行回顾性分析，了解其发生肩难产的高危因素及对新生儿的影响，以及预防处理。
结果：17例肩难产中巨大儿8例，妊娠期糖尿病5例，高龄产妇3例，过期妊娠2例，孕妇肥胖2例；新生儿中锁骨骨折3例，臂丛神经损伤1例，青紫窒息6例，苍白窒息3例，吸入性肺炎4例。
结论：巨大儿、妊娠期糖尿病、高龄等是肩难产发生的主要因素，对新生儿产生不良的影响。
[Abstract] Objective: To explore the risk factors and shoulder childbirth of neonatal influence and prevent processing. Methods: From January 2006 to December 2010 inpatient delivery dystopia of 17 cases occur shoulder maternal and newborn were analyzed retrospectively, understand its happen risk factors and shoulder during childbirth, and the influence of newborns to prevent processing. Results: 17 cases shoulder during childbirth huge son gestational diabetes in 8 cases, 5 cases, women over 3 cases, expired in 2 cases, pregnant women obesity gestation 2 cases; neonatal collarbone in 3 cases, 1 case of brachial plexus injury, 6 patients, pale, black and blue suffocate suffocate in 3, 4 cases aspiration pneumonia. Conclusion: Great son, older gestational diabetes, etc. Are the main factors of shoulder during childbirth happen for newborns, have a bad effect.[Key words] Shoulder during childbirth; Risk factors; Neonatal influence; Preventive treatment肩难产发生于阴道分娩过程中，是阴道分娩的少见的并发症。
肩难产案例个案分享案例1 肩难产10分钟抢救成功的案例分享1、病例介绍与抢救经过孕妇王某，28岁，8月19日11：20入院，胎心音140次/分、宫高35cm、腹围97cm。
入院诊断：G3P1孕43+5w先兆临产。
B超提示：双顶径9.0cm，股骨长7.2cm，羊水最大暗区3.5cm。
于8月19日18时开始有规律宫缩，22：30由病房转入产房待产。
00：45行阴道检查，宫口开大5cm，S+0.5，胎膜已破，触摸胎头头皮较厚，皱折较多，结合腹围，估计胎儿为巨大儿，有可能发生肩难产，宫缩20-25”/4-5’，报告医师，予吸氧，予5%G•S500ml+催产素2.5u静脉滴注，1：30在会阴侧切保护下顺利娩出胎头后发生肩难产，立即清理呼吸道，予以娩前肩和后肩均失败，每牵拉30秒失败后，都进行一次口对口人工呼吸，产妇和医护人员都非常紧张，胎心音慢慢下降，在胎肩娩出约8分钟时，我建议医师是否可使用镇静剂，遵医嘱予以安定10mg肌注，最后用旋肩法于1：40娩出一男婴，1分钟评1’，心音弱，心率70次/分。
保留脐带15cm长，断脐后放在已预热是辐射台上抢救（儿科医生参加抢救），给予吸痰，正压给氧，气管插管，胸外心脏按压，两次静脉注射肾上腺素，5分钟评2’，10分钟评4’，抢救10分钟后即转儿科治疗。
新生儿体重4300g，头围35cm，胸围45cm，产时流血250ml，胎盘胎膜完整，产后3天出院，新生儿在儿科治疗20天后好转出院，3个月随访，婴儿反应、生长发育正常。
案例2 肩难产4分钟抢救成功的案例分享孕妇李某，30岁，因孕3产1妊娠38+6W临产于10月12日10：00急诊入院，胎心音146次/分，肛查宫口开大6cm，未破膜，胎头在S+1，宫高36cm，腹围98cm，宫缩40-50”/3-4min，孕妇从未产检。
入院诊断：孕3产1妊娠38+6WLOA临产。
入院后产程进展顺利，10：30宫口开全，10：40胎头娩出，娩头娩出后发生肩难产，立即启动新生儿复苏预案，行会阴侧切，当时责任助产士报告医师协助处理肩难产，医师立即上台协助接生，同时台下人员帮助产妇屈大腿，放低床头约10-15度（可相对增加前后径），使用腹压，娩前肩失败，手进入阴道将双肩径推至钭径娩后肩又失败，此时，我接到呼叫信息后，上台试着娩后肩，感觉很困难，于是我用左手沿着胎儿肩部从阴道后臂滑到胎儿左肘关节，左手大拇指压迫肘关节前面，食指和中指在肘关节后面与前臂交界处帮助前臂内屈，再用大拇指、食指和中指前端轻轻抓住胎儿左手象猫洗脸一样，将胎儿手从胸前慢慢滑到胎儿左肩外侧从阴道娩出胎儿左手，于10：44牵拉胎头胎体即娩出。
肩难产的临床处理肩难产的临床处理【关键词】肩难产临床处理肩难产是一种不常见的分娩并发症，是指巨大儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿。
国外报道其发生率为0.15%～0.3%，国内报道为0.15%[1]。
由于其常在儿头娩出后意外发生，常使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率达14.3%，围产儿死亡率22.9%[2]。
本文对10年来我院135 例肩难产病例进行回顾性分析，旨在提高对肩难产高危因素的预测和识别，采取有效的处理方法，减少肩难产的各种并发症，降低母婴发病率和病死率。
1 临床资料1.1 一般资料1997年12月—2007年12月，我院阴道头位分娩总数8 970 例，肩难产135 例，发生率为1.51%，年龄20～40 岁，平均27 岁;孕周38～43周，其中<40周29 例，40～41周76 例，>42周30 例;初产妇75 例，经产妇60 例;合并糖尿病17 例，占12.6%;既往有巨大儿分娩史2 例，均为单胎。
1.2 娩肩方法135 例孕妇均因需行阴道助产或考虑胎儿过大行会阴左后斜切开术，本组分娩时采用McRobert法40 例(29.6%)，单用或联用压肩法68 例(50.0%)，M+Wood法24 例(17.8%)娩出新生儿，1 例锁骨骨折因助产士及住院医师牵拉抬头无效，改由医师采用M+Wood法娩出。
出生Apgar评分2分，经复苏后Apgar评分8分。
无1 例采用Gasbin法及锁骨切断术。
有1 例新生儿体重仅3 600 g。
产钳术娩出胎头后，胎头回缩，立即准确判断肩难产，采用McRobert+Wood法顺利娩出胎儿，Apgar评分7分，3 例上述方法失败用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。
1.3 分娩结局分娩后母体情况：产后出血9 例，软产道损伤7 例。
肩难产的预测与临床应急处理关键词肩难产预测应急处理随着人民生活水平的不断提高，胎儿平均体重相应增加，巨大儿的出生亦越来越多，肩难产的发生率上升。
一旦发生，情况紧急，如处理不当，易引起母儿严重并发症，严重时可致新生儿重度窒息，甚至死亡，产妇可发生产道裂伤感染、产后出血等，给患儿和家属带来极大的痛苦，并由此导致医疗纠纷，故早期预测预防、及时诊断，正确处理肩难产，提高临床应急处理能力，有利于提高产科质量，降低母婴病率。
资料与方法一般资料：2007年7月～2010年12月我院共分娩6208例，发生肩难产16例（0.26%）。
其中初产妇10例（62.5%）；经产妇6例（37.5%）。
年龄22～38岁。
孕周为37～40周10例，＞42周6例，其中妊娠合并糖尿病3例。
产前检查：本组16例中，10例在我院产科门诊定期检查，骨盆外测量正常；B超双顶径93～99mm，平均96.2mm；股骨66～78mm，平均71mm。
分娩情况：6例胎吸助产，10例顺产。
其中第一产程延长6例，第二产程延长4例，同时继发宫缩乏力8例。
结果胎方位和新生儿体重：6208例阴道分娩中并发肩难产16例，其中枕前位10例（62.5%），枕横位4例（25%），枕后位2例（12.5%）；新生儿体重3400～4750g，＜4000g者6例（37.5%），≥4000g者10例（62.5%），其中≥4500g4例（25%）。
分娩方式及新生儿Apgar’评分：胎头自娩者（顺产）10例（62.5%），胎吸助产6例（37.5%）。
新生儿Apgar’评分＜4分者2例（12.5%），＜7分者4例（25%），＞7分者10例（62.5%），产妇及新生儿并发症：继发宫缩乏力8例（50%），产后出血4例（25%），产道裂伤12例（75%），其中会阴III度裂伤2例（12.5%），及时给予修补，无后遗症发生。
新生儿缺血缺氧性脑病2例（12.5%），臂丛神经损伤2例（12.5%），锁骨骨折2例）12.5%），无新生儿死亡。
