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肩难产抢救流程一、定义。
肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩的情况。
这是一种非常紧急的产科状况，需要迅速而有效的处理。
二、识别肩难产。
1. 高危因素判断。
- 胎儿巨大（体重≥4000g）是最常见的高危因素。
如果产前估计胎儿体重较大，就要提高警惕。
- 孕妇有糖尿病，尤其是妊娠期糖尿病，也容易发生肩难产。
- 既往有肩难产史的孕妇再次分娩时发生肩难产的风险更高。
2. 分娩时的表现。
- 胎头娩出后，胎儿下颌回缩，颈部回缩，胎头与胎体不在同一轴线上，出现“乌龟征”。
- 胎头娩出后，胎肩娩出受阻，常规的助产操作（如轻轻牵拉胎头）不能使胎肩娩出。
三、抢救流程。
（一）呼叫援助。
1. 一旦识别肩难产，助产士或产科医生要立即大声呼叫，召集更多的医护人员前来帮忙。
- 可以喊“肩难产，快来人帮忙！”- 呼叫的人员包括产科医生、助产士、麻醉师、儿科医生等。
（二）会阴切开或加大切口（如果需要）1. 如果会阴较紧，可能会影响操作，助产士要迅速进行会阴切开或者加大原有的会阴切口。
- 操作时要果断，但也要注意避免不必要的组织损伤。
（三）采取处理肩难产的操作手法。
1. McRoberts法（耻骨联合上加压法）- 这是处理肩难产的首选方法。
- 让产妇的大腿极度屈曲贴近腹部，双手抱大腿或抱膝，使耻骨联合上移、骶骨关节稍增宽，这样可以使嵌顿的前肩自然松解。
- 同时，助产者在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，协助娩出前肩。
- 在操作过程中，要注意用力适度，避免对胎儿和产妇造成损伤。
2. Woods法（旋肩法）- 如果McRoberts法没有成功，可以尝试Woods法。
- 助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助产者协助将前肩向同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
- 操作时要轻柔、准确，防止胎儿骨折。
3. Rubin法（牵后臂娩后肩法）- 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后臂，使胎儿的肘关节屈曲于胸前、以洗脸的姿势娩出后臂，从而协助后肩娩出。
妇幼技能操作评分原则目录产后出血（胎盘滞留）操作考核原则...................................................................... 错误!未定义书签。
产后出血（子宫收缩乏力）操作考核原则.............................................................. 错误!未定义书签。
新生儿窒息复苏操作考核原则.................................................................................. 错误!未定义书签。
小朋友辅食添加指引考核评分标.............................................................................. 错误!未定义书签。
产钳术操作考核评分原则.......................................................................................... 错误!未定义书签。
羊水栓塞急救操作考核评分原则.............................................................................. 错误!未定义书签。
肩难产解决操作考核评分原则.................................................................................. 错误!未定义书签。
四步触诊法操作考核评分原则.................................................................................. 错误!未定义书签。
肩难产操作评分考核标准一、操作技能评估1.熟练掌握肩难产的基本定义、分类和诊断标准。
2.熟练掌握肩难产的处理原则和流程，包括徒手旋转胎头、改变产妇体位、使用助产钳等。
3.熟练掌握肩难产的预防措施，如产前评估、产程观察和应急处理。
4.熟练掌握肩难产的并发症及处理方法，如胎儿窘迫、产后出血等。
二、母婴安全保障1.确保肩难产操作过程中母婴安全，尽量避免或减少并发症的发生。
2.严格遵守操作规程，确保母婴生命安全。
3.积极采取措施防止感染，保证医疗安全。
4.关注母婴心理健康，提供必要的心理支持。
三、团队协作能力1.与其他医护人员密切配合，共同完成肩难产的处理工作。
2.及时向团队成员汇报进展情况，以便及时调整方案。
3.在团队协作中发挥领导作用，协调各方资源，确保工作顺利进行。
四、应对紧急情况的能力1.熟练掌握肩难产紧急处理流程，如出现胎儿窘迫、产后出血等情况。
2.具备快速反应能力，能够迅速采取有效措施应对紧急情况。
3.在紧急情况下保持冷静，迅速做出判断和决策。
五、遵守医疗规范和流程1.严格遵守医疗规范和流程，确保肩难产处理工作的标准化和规范化。
2.遵循医疗质量控制标准，不断提高肩难产处理水平。
3.对不规范的行为及时提出整改意见，促进医疗质量的持续改进。
六、产妇满意度1.提供优质的医疗服务，关注产妇的需求和感受，提高产妇满意度。
2.积极与产妇沟通，解答疑问，增强产妇对肩难产处理的信任和配合。
3.收集和分析产妇反馈意见，针对问题及时改进服务。
七、医疗资源利用效率1.合理利用医疗资源，包括人力、物力和财力等。
2.在处理肩难产的过程中，注重节约医疗资源，降低成本。
3.对医疗资源的使用进行评估和优化，提高资源利用效率。
八、持续改进和学习能力1.对肩难产处理技术保持敏感度，关注最新研究进展和行业动态。
2.积极参加专业培训和学习活动，不断提高专业素养和技术水平。
肩难产的规范处理江西省妇幼保健院洪瑛一肩难产的概念及处理方法二分娩机转的概念及步骤及处理三非肩难产型娩肩困难的临床表现四肩难产的其他处理方法一、肩难产的定义胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩.胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒或需要用辅助手法协助胎肩娩出。
背景资料据统计肩难产的发生率为0.15%~0.6%发病率-随出生体重而不同：◆体重2500~4000g，发生率0.3%◆体重4000~4500g，发生率5~7%其中≥50%发生于正常体重儿高危因素Ø妊娠期糖尿病Ø过期妊娠Ø巨大胎儿Ø母体个子矮小Ø孕期体重增加过多Ø孕前或孕期体重超重Ø骨盆径线异常Ø第一产程延长或先露下降停滞Ø第二产程延长Ø阴道手术助产识别ü胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）ü轻轻牵拉不能娩出ü开始HELPERR并发症母亲Ø软组织损伤Ø肛门扩约肌损伤Ø产后出血Ø子宫破裂Ø耻骨联合分离新生儿Ø臂丛神经瘫痪Ø锁骨骨折Ø肱骨骨折Ø胎儿酸中毒Ø缺氧性脑损伤肩难产导致臂丛神经损伤前展后收反woods“旋” 肩 Rubinwoods前收后展（叫、切）屈、压出“后”肩趴叫、切、屈、压、旋、后、趴两大腿内收外展L:Legs – McRoberts效果拉直腰椎与骶椎的突起； 增加骨盆的前后径； 使胎儿脊柱侧屈；*肩难产可以减少 ≥40%三、屈大腿耻骨上加压P:Pressure◆助手于耻骨上加压；◆手的摆法同心肺复苏；◆作用力应使前肩内收；◆一开始持续用力，但可以间断样；◆30-60秒四 压耻上◆从后方进入到胎儿前肩的后部；◆施力于肩胛骨，令肩膀内收，并旋转到斜径上；前肩内收E:Enter五旋肩rubin* 操作者另一只手从胎儿前方进入到胎儿后肩处将肩推向耻骨使后肩后展或伸直配合前肩内收象转动螺丝钉一样前肩内收-后肩外展（前收后展）旋转娩出五、旋肩前收后展Woods从后方进入到胎儿的后肩后肩内收-前肩外展 反向旋转胎儿后肩内收-前肩后展（后收前展）后收前展反反向旋肩反woods六出后臂*查清后臂的前臂的 位置*使肘关节屈曲于胸前*以洗脸式从胸前娩出前肩 *不能直接抓手、 不能抓胎儿上臂R:Remove七跪床R = Roll the Patient◆把病人转为“四肢着床”位（安全、快速、有效操作法）准确机理不清◆增加骨盆前后径（真结合径）增加1cm，出口矢状径增加2cm◆轻轻向下牵拉，转动及重力作用，有利于解除嵌顿，娩出后肩◆而后可试行所有阴道内操作注意事项◆1 娩肩时用力缓慢轻柔◆2操作时要沿产轴方向病案1 产妇熊某某，孕周，G2P1，第一胎3.15kg,产妇身高1.55米，B超：胎儿双顶径97mm,腹围350mm,股骨长72mm，宫高腹围测量计算胎儿大小3999.2g,巨大儿？Ø3-8-19：15入产房，宫口开大3.0cm,s-3,胎膜未及，羊水清。
肩难产HELPERR的处理指引
接产中出头后发现龟缩征---肩难产（即常规助产方法不能娩出胎儿）
记录胎头娩出时间
H通知产科医生,儿科医生和资深助产士,并做好新生儿抢救准备
E评估会阴切口大小合适
L屈大腿法（双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝）
指导产妇屏气用力并施行轻的牵引术以测试双肩是否可以松脱
当感觉有阻力时立即停止牵引
P压前肩法:在耻联上方向胎儿背部加压或将其胎儿背部左右摇晃
E进入阴道行旋肩法
R牵出后臂
R将产妇转身四肢下跪式:要注意安全
胎儿娩出
测量胎儿头围和肩围
详细检查软产道及新生儿情况
详细记录娩肩情况
注意：
1.通常行屈大腿可减少>40%肩难产的发生
2.侧切伤口要足够大,利于手进入阴道内行旋肩法
3. 旋肩法通常由医生进行。
肩难产诊疗常规【概述】胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。
肩难产好发于巨大儿、过期儿及头盆不称时。
由于肩难产发生突然，常不能准确预测，易发生严重的母婴并发症。
【临床表现及诊断要点】产程延长，尤其活跃晚期延长，第二产程延长、胎头下降阻滞、阴道助产手术娩出胎头困难时，均应警惕肩难产。
胎头娩出较快，胎头娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧紧压向会阴部，胎肩娩出困难，则诊断为肩难产。
【治疗方案及原则】注意识别容易发生肩难产的各种因素。
一旦发生肩难产，应采取以下措施：做足够大的会阴侧切。
可选择屈大腿助产、压前肩、旋肩、先牵出后肩等方法助产。
做好新生儿窒息复苏准备。
附：妊娠晚期促宫颈成熟及引产妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。
主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。
妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。
但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。
一．引产的主要指征：1. 延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠。
2. 母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。
3. 胎膜早破12~24小时未临产者。
4. 胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。
5. 死胎及胎儿严重畸形。
二．引产禁忌症：1. 绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者，如:（1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。
（2）前置胎盘和前置血管。
（3）明显头盆不称。
（4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。
（5）宫颈浸润癌。
（6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。
（7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。
肩难产处理操作评分标准
考号科目：日期：得分：
评委签字：
骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。
骨盆结构形态异常，或径线较正常为短，称为骨盆狭窄。
骨盆狭窄以骨盆入口前后径较多见。
（一）扁平骨盆骨盆入口前后径缩短，横径正常，多为儿童期患佝偻病的结果。
（二）均小骨盆骨盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，因此，它的各个平面都有一定程度的缩小。
多见于矮小妇女。
（三）漏斗型骨盆骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，骨盆呈漏斗状。
（四）畸形骨盆骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。
产程延长，梗阻性难产。
一般检查注意一般发育情况。
身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。
跛行者，骨盆可能倾斜。
骨盆测量骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量。
