新疆医科大学教案首页尿石症一、教学目的与要求目的学习泌尿系结石形成的原因、病理生理及各不同部位结石的临床表现、诊断方法。
要求1、解泌尿系结石形成的原因、病理、生理和常见结石的成分。
2、熟悉泌尿系结石的诊疗方法。
3、掌握肾、输尿管、膀胱结石的主要症状、诊断要点。
二、教学内容尿石症概述尿石症是泌尿外科最常见的疾病之一，其发病率和复发率都很高，其中肾结石在5年内约有1/3的患者会复发，是影响健康的一个主要疾病。
(一)尿石症的流行病学特点1尿路结石部位的变化近百年来的流行病学调查结果表明，小儿膀胱结石有明显的高发区。
早年在我国的一些贫困地区，肾结石发病率明显增高，尤其是在大城市经济发达地区更为突出。
2尿石症与饮食随着生活水平的提高，饮食结构发生了较大的变化，高动物蛋白的摄入，可导致尿液中钙和尿酸含量增加及枸橼酸盐的减少，这些都是促进尿石形成的重要因素。
如果一天的尿量少于1 000 ml，则尿路结石形成的机会大为增加。
3尿石症发病与地理因素地处热带或亚热带，气候湿热、干旱，容易造成缺水和尿液浓缩，尿路结石发病率高。
4尿石症与职业在同一地区，不同职业的人群上尿路结石的发病率有明显的不同。
从事体力劳动的人群发病率较低，而办公室工作的久坐职业人群易患尿路结石。
(二)尿路结石的形成机制泌尿系的结石在肾和膀胱形成。
尿路结石多为混合成分，单一成分结石少见。
影响尿路结石形成的因素很多，膀胱结石多见于老年男性，结石的成分多为磷酸盐结石，与老年人前列腺增生有密切关系。
上尿路结石多见于肾结石，多数结石的成分为草酸盐，大多数上尿路结石患者的病因不清楚，仅有少数的上尿路结石存在明确的原因，如泌尿系统的梗阻、感染、异物、海绵肾等。
其他疾病见于甲状旁腺功能亢进、痛风、长期卧床、肾小管酸中毒等。
(三)尿石症的病因l尿路结石形成的基本条件尿中含有形成结石的晶体(指磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等)和晶体聚合抑制物质(指焦磷酸盐、蛋白多糖、多肽'枸橼酸、镁等)，后者使尿液维持过饱和状态，阻止尿液中的结晶形成。
2尿路结石形成的原因(1)尿路感染感染的细菌、脓块、坏死组织等都可构成结石的核心。
常见的细菌有大肠杆菌、变形杆菌等。
(2)尿路梗阻(3)尿路异物(4)代谢紊乱常见的有以下几种：①甲状旁腺功能亢进。
②痛风。
③特发性高尿钙症。
(5)营养状况：营养过剩的成人，食品中含维生素D过多，则易诱发肾结石。
(6)制动综合征骨折和截瘫长期卧床的病人易形成膀胱结石。
(7)生活环境尿石症在某些地区多发，可能与气候、生活习惯等因素有关。
(四)尿石症的病理生理1．局部机械性损伤肾盂、肾盏的结石可引起尿路黏膜上皮细胞的脱落、溃疡形成、炎性细胞浸润。
2尿路梗阻结石的大小和位置不同则引起梗阻的程度和范围也不同。
肾结石即使结石较大，造成的梗阻往往不严重。
较小的结石位于肾盂输尿管连接部或输尿管内可引起比较严重的梗阻和肾积水。
结石引起梗阻，梗阻以上的尿路积水、扩张，短时间内对肾功能损害并不严重，解除梗阻后肾功能可以完全恢复。
长期尿路梗阻如不及时治疗，肾盂过度扩张，肾实质受压缺氧、萎缩变薄，即便解除梗阻，肾功能损害常常是不能完全恢复或完全不能恢复的。
3尿路感染结石引起尿路梗阻，尿液淤滞，容易并发感染。
结石作为异物又促进感染的进展，感染又加速结石的增长和肾功能的损害。
4尿路结石并发息肉和肿瘤结石长期嵌顿于输尿管，局部的慢性刺激使输屎管产生炎性增生，在结石的远端形成息肉，息肉使得梗阻更加严重，其中部分息肉具有肿瘤的结构特征。
尿路结石、梗阻和感染，三者互为因果关系。
结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致尿路结石。
(五)尿路结石的成分和性质尿路结石的成分中多见的有草酸盐、磷酸盐和尿酸盐，其次是碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。
大部分结石以一种成分为主，同时含有其他成分。
约有90％以上的结石中含有钙。
各种成分的结石具有不同特性(六)尿石症的诊断1尿路结石的存在诊断上尿路结石(肾盂、输尿管)常常以肾绞痛为主要症状，并伴有肉眼血尿或镜下血尿。
发作时患侧肾区出现压痛和肾区叩击痛．此时常常表明结石近端的尿路存在梗阻、积水。
下尿路结石(膀胱、尿道)通常以下尿路刺激症状为主要临床表现，尿频、尿急、尿痛，同时可伴有排尿困难，尿流中断现象。
B超对诊断尿路结石的存在和位置具有重要意义。
B超对X线显影和不显影的结石都可以作出诊断。
X线检查是结石诊断的另一重要检查手段。
KUB对于阴性结石无法进行诊断，IVU检查往往患侧肾不显影，因此行IVU检查应该在结石急性发作缓解后进行。
CT往往用于以上检查方法都难以确定诊断的病例，理论上讲CT对于尿路结石的诊断具有决定的意义，一般不会存在漏诊的情况，MRI检查不适宜对尿路结石的诊断。
2尿路结石的并发症诊断尿路结石诊断的另一个重要内容是并发症的诊断。
尿路结石首先引起尿路的梗阻，损害肾功能；结石的存在和尿路的梗阻可合并尿路感染；感染又会加重肾功能的损害，严重者可造成全身感染，败血症；结石长期对尿路移行上皮黏膜的刺激还可诱发恶性度很高的鳞癌。
B超检查可以了解肾盂积水、输尿管扩张情况以及肾实质的厚度，但不能判断肾的功能状态。
肾动态核素扫描能够反映肾的实际功能状态。
IVU通过肾盂显影的形态，造影剂显影的时间、浓度以及造影剂排泄的时间来了解肾盂积水程度和肾功能受损程度。
3尿路结石的病因诊断泌尿外利医生在诊断尿路结石的过程中，另一个重要的内容是对其病因的诊断。
(七)尿石症的整体预防策略结石的整体预防策略可以概括为“多喝一口水，少加一勺盐”。
多饮水、服用排石药物和抗感染治疗是预防尿路结石复发的最佳方法。
l养成良好的生活习惯多饮水，成人每日尿量应保持在2 000 ml以上。
2积极治疗与结石相关的疾病3药物预防上尿路结石一、肾结石肾结石的发病男性较女性多见，男女比例为3～9：1。
(一)临床表现肾结石位于肾盂或肾盏内。
位于肾盂内较小的结石随体位变化而活动，发生肾绞痛、血尿。
肾结石引起的疼痛分为钝痛和绞痛。
发作的同时往往伴有放射痛，由肾区向下腹部、腹股沟放射。
发作持续时间不等。
血尿是肾结石的另一主要临床表现，往往在疼痛发作之后出现，多为镜下血尿，偶有肉眼血尿。
当结石合并急性感染时会出现腰痛加重、发热、血白细胞数增多、尿中可发现脓细胞。
(二)诊断与鉴别诊断1. 诊断方法肾结石的临床诊断并不困难。
通过病史、体检、尿常规检查以及B超和x线检查，就可明确诊断。
．(1)病史和体征典型的肾绞痛和血尿是诊断肾结石的主要依据。
(3)泌尿系影像学检查B超检查方法快速、简便、准确，并有助于了解肾积水程度和有无肾的其他病变。
是肾结石的诊断最为方便的检查方法泌尿系统平片(KUB)可显示出结石的大小、位置、形状，是诊断肾结石的重要方法。
约有90％的病人可经X线显示出结石。
当IVU无法确定结石的诊断时，逆行尿路造影常是下一步的检查方法。
而当IVU及逆行肾盂造影均无法确诊时，可进行超声及CT检查。
理论上讲CT对肾结石的诊断不存在漏诊的可能。
2鉴别诊断肾结石应与胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠溃疡相鉴别。
(三)治疗根据结石大小、数目、位置、有无肾积水、肾功能及全身情况来选择治疗方案，肾绞痛急性发作时应先解除痛苦，对症治疗。
症状缓解后再进行对结石的治疗。
1一般非手术治疗1)肾绞痛的治疗肌肉注射阿托品、654—2和杜冷丁，对缓解急性疼痛具有良好的效果。
2)中西医结合排石治疗3)控制感染2体外冲击波碎石治疗(1)体外冲击波碎石治疗的禁忌证①结石远端尿路存在器质性梗阻。
②全身出血性疾患。
③急性尿路感染。
④妊娠。
⑤严重心、肾功能不全。
如果结石粉碎不彻底，应在一周后再行碎石治疗。
4) ESWL术后并发症的预防和处理①血尿和肾绞痛：一般采用对症处理。
②发热和感染。
③“石街”形成后可以经膀胱镜插入输尿管导管，适当地松动“石街”的碎石，以利结石的排出，必要时可配合输尿管镜取石或碎石解决，术前放置双J管是防止“石街”引起输尿管梗阻的最有效方法。
④ESWL术后如出现肾周血肿形成，应卧床休息，止血及预防感染治疗。
3经皮肾镜取石或碎石术(PCNL-percutaneous nephroscope lithotripsy )在复杂肾结石的治疗中，经皮肾镜与ESWL结合应用可明显地缩短疗程并且获得良好的效果。
目前被认为是治疗复杂肾结石最为理想的方法之一。
(1)适应证经皮肾镜取石术应用非常广泛，主要集中在治疗体积较大的鹿角状肾结石，同时可以联合应用ESWL技术。
(2)禁忌证全身出血性疾病、结石远端的尿路狭窄、尿路急性炎症是绝对禁忌证；过度肥胖、脊柱侧弯、肝脾大、肾内型肾盂、心肺功能不全为相对禁忌证。
4开放手术方法目前ESWL和经皮肾镜是肾结石治疗的主流方向，绝大多数的患者都能得到良好的治疗效果，只有很少的病例需要开放手术进行治疗。
结石直径大于1cm，经非手术治疗无效者，同时结石造成梗阻，伴有肾积水者，应选择开放手术方法进行治疗。
根据肾结石的具体情况选择相应的手术方式：①肾盂切开取石术②肾窦肾盂切开取石术③肾实质切开取石术④肾部分切除术⑤肾切除术二、输尿管结石输尿管结石95％来源于肾结石，原发于输尿管的结石非常少见。
(一)临床表现输尿管结石和肾结石的症状基本相同。
中、上段输尿管结石引起的症状特点主要为肾绞痛和镜下血尿。
双侧输尿管结石同时发作，会出现少尿或无尿，而导致尿毒症。
(二)诊断与鉴别诊断l临床诊断(1)病史和体征有典型腰部绞痛和血尿病史，(2)化验检查(3)X线检查2鉴别诊断(1)右输尿管中、下段结石应与阑尾炎相鉴别。
(2)输尿管结石还需与腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石及肠内容物相鉴别。
(三)治疗根据结石大小、数目、位置、肾功能及全身隋况，确定治疗方案。
1一般非手术治疗输尿管结石引起急性绞痛的治疗与肾结石的治疗相同。
结石小于0.6cm，光滑、无尿路梗阻和感染，应先用保守疗法，采用与肾结石相同的中西医结合排石疗法。
2体外冲击波碎石3非开放手术治疗(1)经膀胱镜或输尿管镜套石术经膀胱镜或输尿管镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石，此法适用于<0. 8 cm的中、下段输尿管结石。
(2)经输尿管镜取石或碎石术经输尿管镜在直视下取出结石，或用超声、气压弹道、液电和激光等方法粉碎并取出结石。
4开放手术方法(1)手术指征①结石直径>lcm，经非手术治疗无效者。
⑦结石直径虽<1 cm，但经保守治疗3个月仍无效果，并出现肾盂积水者。
③合并较重的泌尿系感染，且经治疗无效者。
④结石合并肾功能不全时，如术前有急性感染，可先用抗菌药物。
如有严重梗阻和感染，并且全身情况较差时．可先行肾造口术，待病情稳定后，再酌情治疗。
下尿路结石一、膀胱结石膀胱结石多在膀胱内形成，只有少数来自肾。
女性少见。
发病年龄多见于患前列腺增生症的老年人。
