慢性病健康管理项目实施方案为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）
慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100%
2．高血压患者管理率≥60%
高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%
3.高血压患者规范管理率≥60%
高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。
4．管理人群血压控制率≥30%
管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。
5．糖尿病患者管理率≥60%
糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%
6．糖尿病患者规范健康管理率≥60%
糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。
7．管理人群血糖控制率≥30%
管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。
二、项目内容
1．高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
（1）高血压患者发现
发现途径：
①机会性筛查
就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
②重点人群筛查
35岁及以上居民首诊测血压；
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。
（2）高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
（3）高血压患者的干预
①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；
②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；
④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
2．2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：
①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；
②高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；
③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；
④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；
⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。
（2）2型糖尿病患者的管理
对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
（3）2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。
②饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。
③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
④精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。
在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
3．其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。
三、项目实施
我院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调。
组长：赵锋
副组长：程继平
成员：雷彩云赵维庆赵之英
