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第三十五章腎上腺皮質激素類藥物一．教材精要瞭解糖皮質激素類藥、鹽皮質激素類藥和促皮質激素及皮質激素抑制藥的構效關係和藥物分類。
重點應掌握糖皮質激素類藥物的藥理作用，臨床應用、不良反應、禁忌症和給藥方法。
瞭解鹽皮質激素類藥和促皮質激素及皮質激素抑制藥的主要特點和臨床用途。
(一)糖皮質激素(glucocorticoids)1．藥理作用對代謝的影響：糖皮質激素能增加肝、肌糖原含量和升高血糖；加速胸腺、肌肉、骨骼等組織蛋白質分解，促進皮下脂肪分解，改變脂肪的重新分佈，形成向心性肥胖；有輕度的保鈉排鉀的作用，有利尿作用，長期應用可致骨質脫鈣；強大的抗炎作用：免疫抑制與抗過敏作用，抗休克作用，特別是感染中毒性休克的治療；其它作用：如退熱作用刺激骨髓造血功能，提高中樞的興奮性. 2，臨床應用臨床應用包括：嚴重急性感染、抗炎治療和防止某些炎症的後遺症；自身免疫性疾病、器官移植排斥反應和過敏性疾病，自身免疫性疾病如嚴重風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性及類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡、自身性免疫性貧血和腎病綜合征等，過敏性疾病如蕁麻疹，血管神經性水腫、支氣管哮喘和過敏性休克，抗休克治療，如感染中毒性休克，須在有效的抗菌藥物治療下，可及早、短時間突擊使用大劑量糖皮質激素，待微循環改善、脫離休克狀態時停用，且盡可能在抗菌藥物之後使用，停藥則在撤去抗菌藥物之前；血液病：多用於急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少症、血小板減少症和過敏性紫癜等的治療，局部應用對濕疹、肛門搔癢、接觸性皮炎、牛皮癬都有療效，替代療法，用於急、慢性腎上腺皮質功能不全者，腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術後。
3．不良反應長期大量應用糖皮質激素引起的不良反應：誘發或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔，誘發或加重感染，醫源性腎上腺皮質功能亢進，心血管系統併發症如高血壓和動脈粥樣硬化，骨質疏、肌肉萎縮、傷口癒合遲緩等；停藥反應；醫源性腎上腺皮質功能不全和反跳現象。
第35章-糖皮质激素济宁医学院教案2013 ~ 2014学年第1学期所在单位济宁医学院教研室药理学教研室课程名称药理学授课对象2011级临床、中西医、精神等本科授课教师李军职称讲师教材名称《药理学》第7版2013年10月28 日教案首页教学过程【引入图片】【讲授新课】【引入图片】糖皮质激素（glucocorticoids）的重要场所; 网状带约占7%，主要合成性激素类（sex hormones,在第34章论述）。
肾上腺皮质激素的分泌和生成受促肾上腺皮质激素(corticotrophin，ACTH)的调节，而ACTH的分泌受CRH的影响回答肾上腺皮质的结构通过图片复习巩固肾上腺皮质分泌激素并导入【幻灯片放映】【引入图片】【化学结构与构效关系】肾上腺皮质激素类的基本结构为甾核，其共同的结构特点为甾核A环的C4～5之间为一双键，C3上有酮基，C20上有一个羰基，系保持生理功能所必需。
为了提高临床疗效，降低副作用，曾对该类药物的结构进行了改造，合成了一系列的皮质激素类衍生物。
注意思考反馈调节作用新课（约5分钟）【设问】【讲述】【设问】【讲述】能亢进综合征，这是过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。
表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等，停药后症状可自行消失。
必要时可加用抗高血压药，抗糖尿病药治疗，并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。
糖皮质激素引起医源性肾上腺皮质功能亢进的原因？（2）诱发或加重感染糖皮质激素具有免疫抑制作用，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低的白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征等患者更易发生。
还可使原来静止的结核病灶扩散恶化。
故肺结核、淋巴结核、脑膜结核、腹膜结核等患者，必要时应合用抗结核药。
糖皮质激素诱发或加重感染的原因？（3）消化系统并发症因可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。
第三十五章肾上腺皮质激素类药物一、选择题A型题1、主要合成和分泌糖皮质激素的部位是：A.垂体前叶?B.下丘脑?C.束状带?D.球状带?E.网状带2、肾上腺皮质激素的甾核中保持生理功能所必需的结构是：A.C3的酮基、C20的羟基和C4~5的双键?B.C17上有-OH，C1上有=O或-OHC.C17上无-OH，C11上无=O?D.C1~2为双键?E.C9上有-F3、糖皮质激素抗炎作用的基本机制是：A.减轻渗出、水肿、毛细血管扩张等炎症反应B.抑制毛细血管和纤维母细胞的增生?C.稳定溶酶体膜D.增加肥大细胞颗粒的稳定性?E.影响了参与炎症的一些基因转录4、一旦糖皮质激素与G-R结合，从G-R复合物中解离的是：A.启动子?B.大分子蛋白复合物?C.热休克蛋白?D.抑制性蛋白?E.兴奋性蛋白5、活化的糖皮质激素-糖皮质激素受体复合物进入核内，与靶的基因的启动子序列的何种成分相结合？A.介质蛋白?B.转录因子?C.糖皮质激素反应成分?D.热休克蛋白?E.一氧化氮合成酶6、糖皮质激素可通过增加下列哪种物质抑制合成白三烯？A.磷脂酶A2?B.脂皮素?C.前列腺素?D.血小板活化因子?E.白细胞介素7、糖皮质激素可抑制巨噬细胞中的NOS，故可发挥：A.免疫抑制作用?B.抗休克作用?C.抗炎作用?D.刺激骨髓造血功能?E.血小板增多8、抗炎效能最大的糖皮质激素药物是：A.氢化可的松?B.可的松?C.曲安西龙?D.地塞米松?E.泼尼松龙9、抗炎效能最小的糖皮质激素药物是：A.氢化可的松?B.可的松?C.曲安西龙?D.甲泼尼龙?E.氟轻松10、对水盐代谢影响最大的糖皮质激素药物是；A.氢化可的松?B.泼尼松?C.甲泼尼龙?D.曲安西龙?E.倍他米松11、对糖代谢影响最大的糖皮质激素药物是：A.氢化可的松?B.可的松?C.泼尼松?D.曲安西龙?E.地塞米松12、t1/2较短的糖皮质激素药物是：A.氢化可的松?B.泼尼松?C.泼尼松龙?D.甲泼尼松?E.曲安西龙13、属于长效糖皮质激素的药物是：A.氢化可的松?B.甲泼尼松?C.可的松?D.地塞米松?E.泼尼松龙14、地塞米松适用于下列哪种疾病的治疗？A.再生障碍性贫血?B.水痘?C.带状疱疹?D.糖尿病?E.霉菌感染15、长期大量应用糖皮质激素的副作用是：A.骨质疏松?B.粒细胞减少症?C.血小板减少症?D.过敏性紫癜?E.枯草热16、糖皮质激素大剂量突击疗法适用于：A.感染中毒性休克?B.肾病综合征?C.结缔组织病?D.恶性淋巴瘤?E.顽固性支气管哮喘17、糖皮质激素一般剂量长期疗法用于：A.垂体前叶功能减退?B.阿狄森病?C.肾上腺皮质次全切除术后D.中心性视网膜炎?E.败血症18、糖皮质激素小剂量替代疗法用于：A.再生障碍性贫血?B.粒细胞减少症?C.血小板减少症D.阿狄森病?E.结缔组织病19、糖皮质激素隔日疗法的给药时间是：A.隔日中午?B.隔日下午?C.隔日晚上?D.隔日午夜?E.隔日早上20、糖皮质激素隔日疗法采用哪种药物较好？A.可的松?B.氢化可的松?C.泼尼松?D.地塞米松?E.倍他米松21、糖皮质激素具有下列哪种作用？A.使白三烯增加?B.使前列腺素增加?C.使血小板活化因子增加D.使血小板增多?E.使IL-3增多22、糖皮质激素具有下列哪种作用？A.使IL-1增多?B.使GM-CSF增多?C.使肿瘤坏死因子减少D.使巨噬细胞集落刺激因子增多?E.使淋巴细胞增多23、治疗伴高血压的慢性活动性风湿性关节炎宜首选：A.泼尼松龙?B.泼尼松?C.地塞米松?D.阿司匹林?E.保泰松24、氢化可的松比可的松抗炎作用强的原因是：A.C1~2位去氢?B.C11位加氢?C.C9位加氟?D.C6位加氟?E.C16位加甲基25、糖皮质激素治疗严重急性感染的主要目的是：A.减轻炎症反应?B.减轻后遗症?C.增强机体抵抗力?D.增强机体应激性?E.缓解症状，帮助病人度过危险期26、糖皮质激素对血液和造血系统的主要作用是：A.使红细胞增加?B.使中性粒细胞增加?C.使血小板增加D.刺激骨髓造血功能?E.提高纤维蛋白原浓度27、长期应用泼尼松停药后，肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需：A.停药后立即恢复?B.1周?C.1个月?D.2个月?E.半年以上28、ACTH促使肾上腺皮质分泌的主要激素是：A.醛固酮?B.去氧皮质酮?C.氢化可的松?D.可的松?E.皮质酮29、细胞因子在慢性炎症起重要作用，它们不能：A.促使血管内皮细胞粘附白细胞?B.使内皮细胞活化?C.使中性粒细胞活化D.使巨噬细胞活化?E.使NO生成减少30、不宜外用的糖皮质激素药物是：A.氢化可的松?B.泼尼松龙?C.甲泼尼松?D.泼尼松?E.地塞米松31、糖皮质激素的药理作用不包括：A.抗炎?B.抗免疫?C.抗病毒?D.抗休克?E.抗过敏32、下列哪种情况禁用糖皮质激素？A.虹膜炎?B.角膜炎?C.视网膜炎?D.角膜溃疡?E.视神经炎33、糖皮质激素不适用于下列哪种情况的治疗？A.中毒性菌痢?B.重症伤寒?C.霉菌感染?D.暴发型流行性脑膜炎?E.猩红热34、糖皮质激素不抑制下列哪种细胞因子的转录？A.IL-1?B.IL-2?C.IL-3?D.IL-4?E.IL-535、关于糖皮质激素诱发胃十二指肠溃疡的叙述，下列哪项是错误的？A.使胃酸分泌增加?B.使胃蛋白酶分泌增加?C.抑制胃粘液分泌D.直接损伤胃肠粘膜组织?E.降低胃肠粘膜的抵抗力B型题问题?36~39A.甾核C9上有-F，C16上有-CH3?B.甾核C17上有-OH，C11上有=OC.甾核C17上无-OH，C11上无=O?D.甾核C17上有-OH，C11上有=OHE.甾核C16引入-CH3或-OH36、糖皮质激素抗炎作用更强 A37、不宜外用的糖皮质激素 B38、盐皮质激素 C39、严重肝功能不全的病人不宜用的糖皮质激素 D问题?40~43A.甲泼尼松?B.地塞米松?C.氢化可的松?D.氟氢可的松?E.泼尼松40、抗炎效能最大的糖皮质激素 B41、短效糖皮质激素 C42、不宜外用的糖皮质激素 E43、对受体亲和力最大的糖皮质激素 A问题?44~47A.糖皮质激素大剂量突击疗法?B.糖皮质激素一般剂量长期疗法C.糖皮质激素小剂量替代疗法?D.糖皮质激素外用?E.糖皮质激素肌肉注射44、各种恶性淋巴瘤采用 B45、感染中毒性休克采用 A46、阿狄森病采用 C47、湿疹采用 D问题?48~51A.抑制巨噬细胞中一氧化氮合成酶?B.提高中枢神经系统的兴奋性C.抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理?D.提高机体对细菌内毒素的耐受力E.抑制生长素分泌和造成负氮平衡48、糖皮质激素抗中毒性休克作用： D49、糖皮质激素抗炎作用； A50、糖皮质激素免疫抑制作用： C51、糖皮质激素影响生长发育： EC型题问题?52~54A.泼尼松?B.泼尼松龙?C.两者均可?D.两者均否52、局部外用于皮肤炎症： B53、治疗骨质疏松： D54、治疗肾病综合征 C问题?55~57A.诱发或加重感染?B.加剧或诱发胃十二指肠溃疡?C.两者均有?D.两者均无55、地塞米松的不良反应有： C56、利血平的不良反应有： B57、氢氯噻嗪的不良反应有：DX型题58、糖皮质激素解热作用的机制是：A.抑制中性粒细胞释放致热因子?B.抑制机体的产热过程C.抑制体温中枢对致热因子的敏感性?D.扩张血管，促进散热过程E.使NO合成减少59、应用糖皮质激素后突然停药，产生反跳现象的原因是：A.产生了依赖性?B.病情未完全控制?C.ACTH分泌减少D.肾上腺皮质功能不全?E.肾上腺皮质萎缩60、影响氢化可的松体内代谢的因素有：A.甲状腺功能?B.胰岛功能?C.肾脏功能?D.肝脏功能?E.合用苯妥英钠61、糖皮质激素的禁忌证有：A.水痘?B.严重高血压?C.枯草热?D.霉菌感染?E.癫痫62、糖皮质激素的适应证有：A.血小板减少?B.血清热?C.枯草热?D.骨折?E.角膜溃疡63、糖皮质激素的不良反应有：A.低血钾?B.高血压?C.骨质疏松?D.高血糖?E.荨麻疹64、糖皮质激素的临床应用有：A.过敏性休克?B.感染中毒性休克?C.心源性休克?D.低血容量性休克?E.各种休克65、糖皮质激素的临床应用有：A.肾上腺危象?B.败血症?C.睾丸炎?D.肾病综合征?E.皮肌炎66、糖皮质激素对血液和造血系统的作用有：A.延长凝血时间?B.淋巴组织增生?C.中性粒细胞数增多D.血小板增多?E.红细胞增多67、糖皮质激素对中枢神经系统的作用有：A.欣快?B.呼吸抑制?C.失眠?D.激动?E.诱发精神失常68、糖皮质激素对消化系统的作用有：A.胃酸分泌增加?B.胃蛋白酶的分泌增加?C.抑制胃粘液分泌D.增加胃粘液分泌?E.诱发脂肪肝69、糖皮质激素的不良反应有：A.自发性骨折?B.畸胎?C.诱发胰腺炎?D.角膜溃疡?E.胃十二指肠溃疡70、糖皮质激素大剂量突击疗法的适应证是：A.中毒性肺炎?B.中心性视网膜炎?C.恶性淋巴瘤?D.淋巴细胞性白血病E.败血症71、糖皮质激素一般剂量长期疗法的适应证是：A.结缔组织病?B.肾病综合征?C.阿狄森病?D.恶性淋巴瘤E.垂体前叶功能减退症72、糖皮质激素小剂量替代疗法的适用证是：A.结缔组织病?B.肾病综合征?C.呆小病?D.阿狄森病?E.垂体前叶功能减退症73、中效的糖皮质激素药物有：A.曲安西龙?B.地塞米松?C.氢化可的松?D.可的松?E.泼尼松74、长效的糖皮质激素药物有：A.甲泼尼松?B.曲安西龙?C.地塞米松?D.泼尼松龙?E.倍他米松75、糖皮质激素的药理作用有：A.抗炎作用?B.升高血糖作用?C.增高血中胆固醇含量?D.抗休克E.刺激骨髓造血功能二、填空题1、糖皮质激素的主要药理作用抗炎；抗毒；抗免疫和抗休克2、为防止医源性肾上腺皮质机能不全应采取措施有控制症状后，尽量用最小有效剂量；缓慢逐渐停药；采用隔日给药法；疗程结束后７天加用ＡＣＴＨ；遇应激情况及时给予本激素3、糖皮质激素诱发或加重溃疡的原理是胃酸；胃蛋白酶分泌增加；抑制胃粘液分泌，当其用于严重感染时应注意合用足量有效的抗菌药4、具有抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克的药物有氢化可的松；泼尼松，地塞米松；倍他米松5、对于合并慢性感染的患者，需使用糖皮质激素时，需合用有效抗菌药。
第三十五章肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌激素的总称，包括盐皮质激素、糖皮质激素和性激素类。
肾上腺皮质由外向内依次分为球状带、束状带及网状带3层。
球状带约占皮质的15%，主要合成醛固酮和去氧皮质酮等盐皮质激素束状带约占78%，主要合成氢化可的松等糖皮质激素网状带约占7%，主要合成性激素类。
【化学机构与构效关系】第一节糖皮质激素【体内过程】1.注射、口服均可吸收。
2.氢化可的松进入血液后，90%以上与血浆蛋白呈可逆性结合，其中约80%与皮质激素运载蛋白（CBG）结合，10%与白蛋白结合，结合后不易进入细胞，因此无生物活性；具有活性的游离型约占10%。
CBG在肝中合成，雌激素对其合成具促进作用。
3.妊娠过程或用雌激素治疗的患者雌激素水平增加，血中CBG浓度增高，游离型氢化可的松减少，可反馈性地引起ACTH释放增加，可使游离型激素达到正常水平。
4.肝、肾病患者CBG水平减少，游离型激素增多。
5.糖皮质激素在肝脏中代谢转化，首先是第4位碳（C4）与第5位碳（C5）的双键被加氢还原;随之第3位碳原子(C3)上的酮基由羟基取代,进而羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结合由尿中排出。
6.可的松与泼尼松等第11位碳原子（C11）上的氧在肝中转化为羟基，生成氢化可的松和泼尼松龙方有活性，因此严重肝功能不全患者只宜用氢化可的松或泼尼松龙。
7.苯巴比妥、苯妥英钠和利福平等肝药酶诱导剂与糖皮质激素药物合用时，则加快其分解，故须增加后者的用量。
8.氢化可的松生物学半衰期比血浆半衰期长。
9.大剂量或肝、肾功能不全者t1/2延长10.甲状腺功能亢进时，肝灭活皮质激素加速，t1/2缩短。
【药理作用及机制】1.对代谢的影响（1）糖代谢能增加肝糖原和肌糖原含量并升高血糖。
机制：①促进糖原异生②减少机体组织对葡萄糖的利用③减慢葡萄糖氧化分解过程，有利于丙酮酸和乳酸等中间代谢产物在肝脏和肾脏再合成葡萄糖，增加血糖的来源。
（2）蛋白质代谢加速胸腺、肌肉、骨等组织蛋白质分解代谢，增加尿中氮的排泄，造成负氮平衡。
第三十五章肾上腺皮质激素类药物一．教材精要了解糖皮质激素类药、盐皮质激素类药和促皮质激素及皮质激素抑制药的构效关系和药物分类。
重点应掌握糖皮质激素类药物的药理作用，临床应用、不良反应、禁忌症和给药方法。
了解盐皮质激素类药和促皮质激素及皮质激素抑制药的主要特点和临床用途。
(一)糖皮质激素(glucocorticoids)1．药理作用对代谢的影响：糖皮质激素能增加肝、肌糖原含量和升高血糖；加速胸腺、肌肉、骨骼等组织蛋白质分解，促进皮下脂肪分解，改变脂肪的重新分布，形成向心性肥胖；有轻度的保钠排钾的作用，有利尿作用，长期应用可致骨质脱钙；强大的抗炎作用：免疫抑制与抗过敏作用，抗休克作用，特别是感染中毒性休克的治疗；其它作用：如退热作用刺激骨髓造血功能，提高中枢的兴奋性.2，临床应用临床应用包括：严重急性感染、抗炎治疗和防止某些炎症的后遗症；自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病，自身免疫性疾病如严重风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身性免疫性贫血和肾病综合征等，过敏性疾病如荨麻疹，血管神经性水肿、支气管哮喘和过敏性休克，抗休克治疗，如感染中毒性休克，须在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间突击使用大剂量糖皮质激素，待微循环改善、脱离休克状态时停用，且尽可能在抗菌药物之后使用，停药则在撤去抗菌药物之前；血液病：多用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，局部应用对湿疹、肛门搔痒、接触性皮炎、牛皮癣都有疗效，替代疗法，用于急、慢性肾上腺皮质功能不全者，脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。
3．不良反应长期大量应用糖皮质激素引起的不良反应：诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔，诱发或加重感染，医源性肾上腺皮质功能亢进，心血管系统并发症如高血压和动脉粥样硬化，骨质疏、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等；停药反应；医源性肾上腺皮质功能不全和反跳现象。
