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工伤索赔申请书工伤索赔申请书工伤其原意为因工作原因遭受事故伤害或患职业病的情形，而《工伤保险条例》规定对部分非因工作原因发生伤亡的情形，同样享受工伤待遇，即视同工伤的情形。
工伤索赔是指合同双方中的一方，根据法律法规和双方签订的合同，下面是小编为大家收集整理的工伤索赔申请书（范文6篇），希望大家喜欢。
申请人：xxx，男、汉族被申请人：xxx，女，汉族请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。
事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。
申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。
次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。
出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。
现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
工伤赔偿申请报告范文3篇工伤赔偿申请报告范文精选篇一：申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________ 被申请人：北京市______有限责任公司地址：北京市朝阳区___街道___号法定代表人：李__ 职务：董事长电话：________ 邮编：1000__ 申请事项和申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________被申请人：北京市______有限责任公司地址：北京市朝阳区___街道___号法定代表人：李__ 职务：董事长电话：________ 邮编：1000__申请事项和理由：申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。
该判决书规定，被告北京市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。
但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。
致使申请人的合法权益受到不应有的损害。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致北京市__区人民法院申请人：王______年__月__日附件：__人民法院民事判决书1份工伤赔偿申请报告范文精选篇二：尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导您们好：我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至__年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，__年10月到龄退休，并于__年10月14日参加离岗前的身体检查，__年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从__年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。
本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议请及时联系，本司将予以删除== 本文为word格式，简单修改即可使用，推荐下载！ ==工伤认定申请表样本2篇申请人：xxx，性别x， xx年xx月x日出生，民族x，籍贯，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。
联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxx。
法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx请求事项请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。
事实与理由：申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。
在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx 个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致：xx县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：xx------------------申请人:xxxx被申请人:xxx.法定代表人:xxx委托代理人:xxx请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致xxx县劳动和社会保障局申请人:xx以下文字仅用于测试排版效果, 请使用时删除！“山不在高，有仙则灵。
关于工伤申请书范文合集七篇工伤申请书篇1律师解答：你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。
它的格式一般是这样的：申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
联系电话×××××。
被申请人：××公司，×××××××。
法定代表人：×××职务：请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：××××××年××月××日工伤申请书篇2______市人民法院：你院受理的原告________侵权一案，你院正在审理中，因被告____对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1________2____________3__________。
单位工伤保险申请书范文工伤事故又称劳动事故，职工有权向单位申请工伤保险。
下面是为大家精心整理的职工工伤保险申请书范文，希望能给您带来帮助。
职工工伤保险申请书范文篇一市社会保险基金结算中心：xx市XX建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感!xx市XX建筑工程公司年月日职工工伤保险申请书范文篇篇二根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20XX年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20XX)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。
原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。
特此申请，请领导批准!此致敬礼!xuexila20xx年x月x日职工工伤保险申请书范文篇篇三申请人：XXX有限公司，住所：XXX。
联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。
被申请人(受伤害职工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。
请求事项请求依法认定被申请人XXX在20XX年X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20XX年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。
在20XX年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。
工伤申请表填写范文工伤申请表是劳动者在遭受工伤后向企业或相关部门提交的一份重要文件，填写准确与否直接关系到工伤认定和赔偿的结果。
下面是一份工伤申请表的填写范文，供大家参考。
姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。
工伤发生时间，_____________ 工伤发生地点，_____________ 工伤发生经过，_____________。
一、个人基本情况。
1. 请填写个人真实姓名，性别，年龄和职业。
这些信息是工伤认定的基本依据，务必填写准确。
2. 工伤发生时间和地点也是工伤认定的重要参考依据，务必如实填写。
3. 在工伤发生经过一栏，要详细描述工伤的发生经过，包括具体的事故情况和受伤情况，以及当时的工作状态和环境等，有利于工伤认定的客观性和准确性。
二、伤情描述。
1. 伤情描述一栏要详细描述受伤部位、受伤情况和伤情严重程度，包括是否需要紧急救治、是否有伤残等情况。
2. 对于工伤后的伤情变化，也要在此栏目中进行详细描述，包括治疗情况、康复情况等。
三、医疗情况。
1. 包括就医情况、医院名称、就诊科室、主治医生等信息。
2. 对于医疗费用的支付情况，也要在此栏目中进行详细描述，包括是否报销、报销比例等情况。
四、工资和福利保障。
1. 包括工伤期间工资支付情况、福利保障情况等。
2. 对于工伤期间的生活补助和护理费用支付情况，也要在此栏目中进行详细描述。
五、申请人或家属联系方式。
1. 包括申请人或家属的姓名、联系电话、家庭住址等信息，以便有关部门进行后续联系和沟通。
2. 对于工伤处理过程中的意见和建议，也可以在此栏目中进行陈述。
六、其他需要说明的情况。
1. 对于工伤认定过程中需要说明的其他情况，也可以在此栏目中进行陈述，以便有关部门进行全面的了解和考虑。
以上就是一份工伤申请表的填写范文，希望能够对大家在填写工伤申请表时有所帮助。
工伤保险的申请书（优秀8篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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工伤保险补助申请书
尊敬的工伤保险补助申请单位：
我是申请人__（姓名）__，身份证号码___（身份证号码）__，现工作于__（工作单位）__，职务为__（职务）__。
我在___（具体日期）__因工作事故受伤，经医院诊断，确认为工伤。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我特向贵单位申请工伤保险补助。
据我了解，根据我受伤情况和工伤程度，我能够享受到工伤保险补助，希望能够得到贵单位的支持和帮助。
我特此申请工伤保险补助，具体申请事项如下：
1.医疗补助：根据医疗费用报销标准，提供我在工伤事故后发生的医疗费用报销，其中包括住院费用、手术费、药费等。
2.残疾补助：鉴于我的工伤导致了_____（残疾情况）___，希望能够依照《残疾人保障条例》的相关规定，获得残疾补助金。
3.康复费用补助：根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，提供我进行康复治疗所需的费用，包括康复车费、康复器材费等。
4.工亡补助金：如果我的工伤导致不治身亡，希望能够依照《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，提供适当的工亡补助金，以解决我的后续生活问题。
我承诺提供真实的工伤情况证明和相关材料，遵守工伤保险法规和程序的要求。
望贵单位能够审慎审查我的申请，并及时向我反馈申请进展情况。
如有需要，我将配合提供进一步的证明材料或接受相关的调查。
申请人签名：___（申请人签名）__日期：___（日期）__。
工伤保险补助申请书尊敬的工伤保险管理机构：我是某企业的员工，名叫[name]，现就我在工作中因工受伤导致的医疗费用及相关补助向贵机构提交申请，并附上相关材料，请予以审批。
一、基本情况1. 受伤时间：[date]2. 受伤地点：[place]3. 事故经过：[accident details]4. 受伤部位及伤情描述：[injury details]二、医疗费用我于受伤后立即前往医院进行诊治，并按照医生的建议进行相关的检查和治疗。
医疗费用共计[total medical expenses]，具体明细如下：1. 诊查费：[examination fee]2. 检查费：[test fee]3. 手术费：[surgery fee]4. 药品费：[medication fee]5. 康复费：[rehabilitation fee]6. 其他费用：[other expenses]三、收入损失由于伤情严重，我暂时无法正常工作，导致工资收入减少。
据我对应的薪资单核算，受伤后我在医疗期内共计损失工资[total wage loss]，具体明细如下：1. 医疗期工资损失：[wage loss during medical leave]2. 残疾期工资损失：[wage loss during disability leave]四、其他申请事项1. 一次性伤残补助金：根据我的残疾程度，我申请获得一次性伤残补助金，请依据相关政策核定。
2. 相关证明材料：我特此附上我的身份证复印件、工资单复印件、医疗费用清单、医院诊断证明、病历复印件以及其他相关证明材料。
附：其他说明如有需要，请与我及时联系，联系方式如下：电话：[phone number]电子邮箱：[email address]地址：[address]感谢贵机构对我的申请的审批和考虑。
我诚挚地希望能够获得工伤保险的补助，减轻我受伤后带来的经济负担。
顺祝工作顺利！[你的姓名][你的联系方式][日期]。
工伤申请补助报告范文3篇工伤申请补助报告范文3篇工伤申请补助报告范文篇一：一、单位申请报告。
二、个人申请、个人身份证复印件。
注：如家属申请的需要出具申请人于伤者关系的有关证明。
三、当日的诊断证明。
四、当日的出勤记录。
五、单位营业执照复印件。
六、证人证言。
七、证人的身份证复印件。
八、证明与用人单位存在劳动关系的证明材料，如：劳动合同或工资发放表。
九、工伤认定申请表。
备注：属单位证明类资料需加注公章，属个人的签字并按指印。
注：申报工伤认定的主体、受理时限、受理部门及待遇工伤申请补助报告范文篇二：县政府：xx年4月17日，我局职工任建庆同志由单位指派，前往兰州接劝赴省上访的我县对越参战复退军人，车辆在途径漳县境内时发生交通事故，导致其受伤。
任建庆同志在治疗出院后向陇南市人社局申请了工伤鉴定。
经陇南市人社局xx年12月14日认定，任建庆同志为工伤;并经陇南市劳动能力委员会xx年6月28日鉴定，任建庆同志达到职工工伤与职业病致残程度鉴定标准十级。
根据文劳保工字02号函，任建庆同志应享受以下相应待遇：一是住院治疗伙食补助费：单位因公出差补助标准的70%，即20元 70% 40天=560元;在外就医所需的交通、食宿费4378元。
两项共计4938元。
二是一次性伤残补助金：十级伤残为7个月本人工资，即7 3041.5=21290.5元。
以上供需解决26228.5元，特请求县政府解决为盼。
此报告妥否，请审示。
附：1、陇社工认字83号函。
2、陇劳能鉴工字14号函。
3、文劳保工字02号函。
20xx年x月x日篇三：工伤申请补助报告范文尊敬的畜牧领导：我系锑都饲料厂职工陈某，女，现年50岁，于1999年11月20日在工作时间受伤造成2级残疾。
至今只能生活自理，给家庭造成严重的经济负担。
并且一直没能享受政府的低保待遇。
现已超过退休年龄四年。
下岗以来没有分文的来源，甚至时不时陈伤复发还要支付一定的医药费用。
所以今特前来诚恳请求尊敬的领导予以医药费用《工伤医疗费》的补助和超年的补发工资。
工伤保险待遇申请表两篇
篇一：工伤保险待遇申请表
1．文书的基本知识
工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期
的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
其中：一级百分之九十，二级百分之八十五，三级百分之
八十，四级百分之七十五。
(二)发给一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人十八至二十四个月工资。
其中：一级二十四个月，二级二十二个月，三级二十个月，四级十八个月。
(三)患病时按医疗保险有关规定执行，对其中执行由个人负担部分有困难的，由工伤保险基金酌情补助。
(四)易地安家的，发给相当于本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资六个月的安家补助费。
旅途所需车船费、旅馆费、行李搬运费和伙食补助费，按照本单位职工因公出差标准报销。
七是因工致残被鉴定为一级至四级并按规定领取待遇的，到达退休年龄时，继续由工伤保险基金支付伤残抚恤金。
伤残抚恤金低于按养老保险规定计发的养老金标准的，应当按养老金的标准由工伤保险基金补足差额部分：社会保险经办机构同时应将该职工在养老保险基金中个人账户的个人缴费部分转入工伤保险基金。
八是职工因工致残被鉴定为五级至十级的，原则上由企业安排适当工作，并可以享受以下待遇：
(一)按伤残等级发绐一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人六至十六个月工资。
其中：五级十六个月，六级十四个月，七级十二个月，八级十个月，九级八个月，十级六个月。
(二)因伤残造成本人工资降低时，由所在单位发给在职伤残补助金，标准为工资降低部分的百分之九十，本人技能提高而晋升工资时，在职伤残补助金予以保留。
(三)旧伤复发经确认需要治疗和休息的，按照本办法规定享受工伤医疗待遇和工伤津贴。
(四)伤残程度被评为五级和六级且企业难以安排工作的，按月发给相当于本人工资百分之七十的伤残抚恤金。
(五)伤残程度被评为七至十级，职工本人愿意自谋职业并经企业同意的，或者劳动合同期满终止合同后本人另行择业的，可以发给一次性伤残就业补助金，具体标准由省、自治区、直辖市劳动行政部门根据实际情况确定。
九是职工因工死亡，应按照以下规定发给丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金：
(一)丧葬补助金按省、自治区、直辖市上年度职工平均工资六个月的标准发给。
(二)供养亲属抚恤金发给由死者生前提供主要生活来源的死者的亲属。
其标准为：配偶每月按本省、自治区、直辖市上年度职工月平均工资的百分之四十发给，其他供养亲属每人每月按百分之三十发给，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上加发百分之十。
抚恤
金总额不得超过死者本人工资。
供养亲属的范围和条件按照现行的有关规定执行，供养亲属失去供养条件时不再享受该项抚恤金。
(三)一次性工亡补助金，标准为本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资四十八个月至六十个月的金额，具体标准由各省，自治区、直辖市确定。
2．文书的主要内容和制作要求
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。
该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。
②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。
企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。
③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门；15天内将此表呈交
工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。
④此表可复印，规格、大小与此表一致。
3．格式
工伤保险待遇申请表
姓名年龄性别
户口所
在地身份证号码
伤、亡时间(含
时、分)
伤、亡地点
伤亡原因
就诊医院门诊或住院
单位参
保号联系人
联系电
话
备注：
单位负责人签名：单位盖章：年月日
工伤待遇审核部门审批意见：
单位盖章：
年月日
篇二：XX市工伤保险待遇申请表
工伤事故所在单位(盖章)是否建筑企业：是□否□
个人基本信息工伤(亡)人员
姓名
个人编号
身份证号码工伤发生时间家庭联系地址邮政编码
家庭联系电话移动电话
待遇支付信息
待遇享受人姓
名
待遇享受人
身份证号码待遇发放支付
方式
□对私支付（支付至个人账户）
□对公支付（支付至单位账户）个人开户银行
（对私支付填
写）
个人银行账号
（对私支付填
写）
单
位
信
息
工伤事故所在
单位名称
单位编号单位联系电话单位联系地址
联系人姓名邮政编码
其他 工伤认定书文号
工伤确认结论 □是□否
鉴定结论书文
号
劳动能力鉴定
结论
（等级）
五至十级工伤人员是否保留劳动关系 是□否□
护理等级
解除劳动合同
时间
工伤食宿交通
费核算 是□否□
遇申领
方式
选择
方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。
本人经劳动能力鉴定部门鉴定为
方式二：职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。
残废___级，清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的两种方法，决定选择第___种方式领取本人的工伤保险待遇。
备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
工伤职工本人签名：申请日期：年月日
此表一式三份，社保经办机构、用人单位和工伤职工本人各一份。
如为工亡职工的，则由其近亲属签名与留存本申请表。
关于一至四级伤残待遇申领方式的说明
方式一：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，退出生产、工作岗位，终止劳动关系，办理残疾退休手续的，享受以下待遇：。
