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心肌缺血与心肌梗死的心电诊断单位：摘要：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断` 关键词：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断一、心肌缺血与ST－T改变冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。
当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生ST－T异常改变。
心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。
(一)心肌缺血的心电图类型1．缺血型心电图改变正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。
发生心肌缺血(myocardial ischemia)时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。
(1)若心内膜下心肌层缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T 波向量增加，出现高大的T波(图5-1-28 A)。
例如下壁心内膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。
(2)若心外膜下心肌层缺血(包括透壁性心肌缺血)，心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。
此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波(图5－1－28 B)。
例如下壁心外膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。
2．损伤型心电图改变心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST改变。
损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。
心肌损伤(myocardial injury)时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。
心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低(图5－1－29 A)；心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血)，ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高(图5－1－29 B)。
冠心病心肌缺血心律失常患者行动态心电图与常规心电图的诊断效果对比曾箭云1曾石秀2*（1兴国县人民医院，江西兴国342400）（2赣南医学院第一附属医院，江西赣县341000）【摘要】目的对比分析动态心电图与常规心电图对冠心病（coronary heart disease，CHD）心肌缺血、心律失常的诊断效果。
方法将2019年2月—2020年2月我院接诊的43例CHD患者作为研究对象，均进行常规心电图、动态心电图检查。
对两种方法的心肌缺血、心律失常检出情况，心律失常异性指标进行对比。
结果动态心电图心肌缺血阳性检出率（72.09%）高于常规心电图（51.16%）（P<0.05）；动态心电图房性早搏（74.42%）、房性早搏成对（46.51%）、室性早搏（81.39%）、室性早搏成对（54.49%）阳性检出率均高于常规心电图（P<0.05）；动态心电图各心律失常异性指标均高于常规心电图（P<0.05）。
结论在CHD患者心肌缺血以及心律失常检查中行动态心电图的阳性检出率较高，值得推广。
【关键词】冠心病心肌缺血心律失常动态心电图常规心电图阳性率中图分类号：R4文献标识码：A文章编号：1672-1721（2021）13-1876-03DOI：10.19435/j.1672-1721.2021.13.050冠心病（CHD）亦被称作“缺血性心脏病”[1]，病患存在冠状动脉循环系统病变，可导致心肌冠状动脉血液需求与血流出现供需失衡，容易引发心律失常，严重时可致死。
当前临床中多以心电图检查诊断CHD心肌缺血与心律失常，但受心电图诊断技术的影响[2]，阳性检出率不一，尚需对动态心电图、常规心电图在CHD患者心肌缺血以及心律失常方面的诊断效果予以深入研究[3]。
本文就动态心电图与常规心电图运用在CHD心肌缺血以及心律失常的诊断效果对比如下。
1资料与方法1.1一般资料将2019年2月—2020年2月我院接诊的43例CHD患者作为研究对象，其中男24例，女19例，年龄45~75岁，平均年龄（60.1±4.7）岁，病程1~16年，平均（8.8±2.3）年。
急性心肌缺血事件的心电图预警心血管病为人群健康的第一号杀手，心脏性猝死（SCD）是主要的死亡原因。
我国流行病学调查公布的SCD发病率约为41.84/10万，若以13亿人口推算，SCD总人数为54.4万/年。
体表心电图（ECGS）可对SCD危险因素进行分层和预测。
本篇主要讲述急性心肌缺血事件有关内容。
急性心肌缺血事件包括ST段抬高性ACS、非ST段抬高性ACS，前者为ST段抬高心肌梗死（STEMI），后者包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
心电图改变可预警ACS早期发作和缺血进展，为立刻确定治疗方案提供依据，可在数分钟内追踪缺血进程实时变化，显示罪犯血管和梗死位置及干预后再灌注等信息。
随心肌缺血时间延长，缺血程度逐渐加重，首先影响心肌细胞复极，而后导致心肌细胞除极异常，即心电图先出现ST-T（复极波）变化，继之R或r波（除极波）消失，出现Q波。
ST段、T 波和Q波中，ST段的急性偏移对心肌缺血预警价值最重要。
因为当今的早期再灌注治疗，STEMI可不出现坏死性Q波，一些异常的心电图可模拟或掩盖Q波。
急性ST段偏移ST段偏移是指在心电图2个或2个以上导联ST段抬高或下移幅度超过正常范围伴胸痛出现，短时变化，称为急性ST段偏移。
心肌局部发生急性缺血时，面向缺血的导联出现ST段抬高，而对应导联ST段下移（或压低）。
ST段抬高是AMI心电图最敏感的指标，初始敏感度为55.4%，连续监测ST段为确定STEMI敏感性增加至68.1%。
有研究表明，下壁或侧壁导联至少1个导联ST段抬高0.1mV或至少在1个前壁导联抬高0.2mV，对STEMI诊断的特异度为94%，其敏感度仅为56%。
ST段急性偏移不仅可预测心肌缺血的部位和范围，更是治疗决策的依据。
（1）ST段偏移评分将12导联上ST段抬高和下移幅度的绝对值相加，即得出ST段偏移评分。
STEMI患者的评分＞12mm时，及时再灌注治疗可能挽救大量濒死的心肌细胞。
动态心电图诊断标准动态心电图对于心律失常、ST段改变的诊断一般应根据心电图的诊断方法及标准进行。
由于动态心电图具有长时程连续记录、计算机定量检测分析等特点，对于心律失常、心肌缺血、药物疗效评价、心率变异性分析等可参照以下标准做出诊断和评价：1. 心律失常诊断评价标准正常人室性早搏≤100次/24小时，或5次/小时，超过此数只能说明有心脏电活动异常，是否属病理性应综合临床资料判断。
室性早搏以Lown法分级，3级及3级以上，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速（3个以上持续时间＜30s）、多形性室性心动过速（3个以上，持续时间≥30s）均有病理意义。
室性心律失常药物疗效评价，可采用ESVEN标准，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判定治疗有效；室性过早搏动减少≥70%；成对室性早搏减少≥80%；短阵室性心动速消失≥90%，15次以上室性心动过速及运动时≥5次的室性心动速完全消失。
抗心律失常药物治疗经动态心电图复查，若室性早搏增加数倍以上或出现新的快速心律失常抑或由非持续性心动过速转变为持续性室性心动过速，出现明显的房室阻滞及QT间期延长等，应注意药物的致心律失常作用。
窦房结功能不全诊断标准窦性心动过缓≤40bpm持续1 min；二度Ⅱ型窦房阻滞；窦性停搏＞3.0s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞2s。
要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。
2. 心肌缺血诊断及评价标准（应密切结合临床资料）。
诊断心肌缺血标准：ST段呈水平或下垂型压低≥1.0mV(1.0mm)，持续≥1.0min，2次发作间隔时间≥1.0min。
对于这个标准，目前尚有不同意见。
心率对ST段变化的影响及校正：正常心率时，ST段下移点（L点）在J点之后80ms，如心率增快120bpm 以上L点应自动转点J点之后5ms；可以ST/HR消除心率的影响，ST段为μV（1mm=100μV)，HR为bpm，ST /HR≥1.2μV/bpm为异常。
老年无症状性心肌缺血与动态心电图(Hotter)阜外心血管病医院功能检测中心贾鹏动态心电图是现代重要的心电监测技术，可连续记录24小时内的心电活动，显示24小时内病人的平均、最高和最低心率及在监测中出现的各种心律失常，对记录患者在各种状态下，心肌缺血的发生规律，发作频率，持续时间，缺血程度与日常活动的关系有其独到之处，是检查患者日常生活中心肌缺血的重要方法，大约25~50%的冠心病人可发生无症状心肌缺血，其中老年冠心病人占有多数比例。
一．老年人无症状心肌缺血的特点及表现1．无症状性心肌缺血（SMI）也称为无痛性心肌缺血，是指有暂时性心肌缺血证据，而无任何与心绞痛有关的症状。
常发生在日常活动中，动态心电图监测发现约3/4为自发性SMI，表现为一过性ST 段压低或抬高而无临床症状，此外，SMI可广泛存在于各类型的冠心病患者中，多数为老年冠心病患者。
其发作频率与有症状性心肌缺血一样具有典型的昼夜周期变化，以上午为最常见，患者貌似健康而发作不易引起注意，但常以猝死、心梗为首发临床表现。
急性心梗患者无论在急性期或经治疗好转后，均可出现无症状性心肌缺血且发作次数常多于心绞痛发作次数，这些均关系到患者的预后及治疗。
2．老年人心脏病临床特征：○1老年人心脏脂肪减少，心脏体积减小，心肌脂褐素随年龄而增多，心内膜胶原纤维和弹力纤维增生，瓣膜可有硬化及钙化，心脏的每搏量减低造成一种依赖于心率的心排出量，轻度心动过速或心动过缓可能导致重要脏器供血不足。
○2老年人对痛觉反应迟钝甚至缺失，所以老年人心绞痛甚至AMI时常呈无痛性或仅表现为与心脏无关的症状体征。
而代之以气急、憋闷。
当患有肺气肿及多脏器疾病，心绞痛发作时易受其他疾病掩盖或混淆，临床易漏诊。
或由于左室顺应性较低，在缺血发作时易导致左心功能不全，呈现气短及疲倦感，严重时表现为呼吸困难而没有任何疼痛主诉，伴有自主神经系统疾患的糖尿病患者因植物神经病变所致，即使缺血再严重有时也无疼痛感，但其缺血现象可在动态心电图监测中检测出来。
