咨询登记表

心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。

药物咨询登记表
日期咨询者处方号/ 咨询涉及问题涉及咨询咨询内容主要所需类别1病历号内容类别2药品回复复杂程度3参考时间
(1-5级) 依据
注1咨询者类别:主要涉及医师、护士、药师、医技人员、患者。

注2涉及问题类别:即干预类型,主要包括药品使用方法、治疗药物选择、药物不良反应、监测指标药物相
互作用、药品的可获得性等。

注3咨询内容复杂程度:可按等级划分,一般的可即时答复的划为1级;需要查阅相关权威参考书可即时答复
的划为2级;需要通过数据库查阅相关原始文献可即时答复的划为3级;需要长时间、查阅大量文献可准确
回复的划为4级;需要长时间、大量阅读文献推断出相关答案回复的划为5级。

健康咨询登记表随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。

为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。

通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。

（5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒（6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间（1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否（2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等）（1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等）（2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等）（2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否（3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。

同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。

请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾）A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。

B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。

为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。

C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。

号码为：123-456-7890。

工作人员将会协助您完成登记表的填写。

特别提示：请您在提交登记表前确保所填信息的真实性和准确性。

如有需要，我们可能会与您核实所提供信息的准确性或进行进一步的沟通。

感谢您的配合！教师是教育事业中的重要力量，他们的健康状况直接影响着教学质量和学生的学习效果。

心理咨询登记表个人信息：姓名：________________ 年龄：__________ 性别：__________联系电话：________________ 电子邮箱：________________学历：________________ 职业/工作单位：________________紧急联系人姓名：________________ 与本人关系：________________紧急联系人电话：________________咨询信息：1. 你对进行心理咨询有何期望？（可以选择多项）a) 解决个人问题（如焦虑、抑郁、压力等）b) 改善人际关系（如亲密关系、家庭关系、同事关系等）c) 提升自我认知与个人成长d) 应对人生转折或挑战e) 其他原因，请具体描述：_____________________________________2. 请简要描述你当前所面临的主要问题或困扰：______________________________________3. 你是否曾接受过心理咨询或治疗？如果是，请提供相关信息（咨询师/治疗师姓名、咨询机构/治疗机构）：______________________________________4. 你是否正在服用心理药物？如果是，请提供药物的名称及用量：______________________________________5. 你是否有任何身体健康问题或过敏史？如果是，请提供具体信息：______________________________________6. 你是否正处于某种重大生活事件或转变中？如果是，请具体描述：______________________________________7. 你希望咨询期间的频率与持续时间是多久？______________________________________8. 是否有任何其他补充信息，希望在咨询中提及或了解的内容：______________________________________同意声明：本人已阅读并了解咨询师的保密条款和职业道德准则。

法律咨询登记表(标准版)法律咨询登记表咨询日期。

__________________ 编号。

____________________姓名。

____________________ 性别。

____________________ 出生日期。

年月日民族。

____________________ 职务/职业。

____________________ 工作单位。

____________________联系地址。

____________________ 电子邮件。

____________________ 电话。

____________________手机。

____________________ 信息来源。

□网络搜索□新闻媒介□他人介绍介绍人（）□组织推荐□其他咨询目的。

□咨询法律问题□委托承办案件□其他民商案件。

□离婚纠纷□子女抚养□赡养纠纷□继承纠纷□交通事故□医疗事故□工伤纠纷□劳动争议□商品买卖□借款纠纷□承揽合同□担保合同□物权纠纷□知识产权□海商纠纷□证券纠纷□破产纠纷□期货纠纷□人事争议□其他纠纷刑事案件。

□故意伤害□故意杀人□交通肇事□危害国家安全□抢夺□毒品犯罪□文物犯罪□虐待遗弃□危害国防利益□抢劫□盗窃□危害公共安全□走私□诈骗□卖淫等犯罪□其他行政案件。

□行政征收□行政许可□行政给付□行政确认□行政处罚□行政强制□行政合同□行政程序□国家赔偿□其他案件类型。

____________________ 事项。

____________________ 案情经过。

____________________咨询律师。

____________________ 意见备注。

____________________处理结果。

____________________ 收费情况。

□律师承办□解答处理□转交他人□免费解答□收费咨询（收费标准元/次或元/小时）备注：。