急诊病人病史的采集和体格检查 PPT课件

注重实践与理论的结合，通过临床实践不断积累经验，提高自己的临床技能和诊断能力。同 时，积极参加学术交流和研讨活动，与其他医师分享经验和心得，共同提高医学水平。
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。

40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
病史采集和体格检查
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯

细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病

神经系统疾病常见症状
⑥视力障碍(Vision disorder)
➢ 视力减退&失明 ➢ 视野缺损 ➢ 复视&眼震
神经系统疾病常见症状
⑦感觉障碍(Somatesthesia disorder)
❖ 症状性质：烧灼感、针刺、电击 ❖ 部位： ❖ 起病： ❖ 伴发症状：
既往史(past history)
D
直径:3~4mm
脑神经(Cranial nerve引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方
照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃\对称 受检侧视神经损害--直接
\间接光反射均消失
脑神经(Cranial nerve)检查
Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ. 动眼\滑车\外展神经
通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断 力等检查, 判定有否智能障碍
脑神经(Cranial nerve)检查
Ⅰ. 嗅神经(Olfactoral nerve)
➢ 询问有无嗅幻觉 ➢ 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔,
用挥发性物质(松节油\杏仁 等)或香皂\牙膏\香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气味& 做出比较
嗅觉异常多见于颅底外伤、 肿瘤等
Ⅱ. 视神经(Optic nerve)
视力 视野 眼底
Ⅱ. 视神经(Optic nerve)
(1) 视力(Visual acuity)
视力表 ①远视力(Distant vision, 5m):
如5/10--病人在5m处仅能看 光 清正常人在10m处看清的视标 感 ②近视力(Near vision, 30cm): 表示为0.1~1.5 辨认指数\眼前手动&光感
第四章 神经系统疾病的病史采集 和体格检查
第一节 病史采集

医生应主动询问病人的症状、病史、用药情况等关键信息，以便快 速诊断。
解释病情与治疗方案
医生应向病人及其家属解释病情及治疗方案，确保他们了解并接受 治疗方案。
病历记录的规范与准确
规范格式
医生应使用规范的格式记录病人 病史、体格检查、诊断和治疗方
案等信息。
准确描述
医生应准确描述病人的症状、体征 和检查结果，以便为后续治疗提供 依据。
及时更新
医生应随时更新病历记录，确保信 息准确无误。
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医生应该逐步深入地询 问，从一般情况到具体 症状，以便全面了解病
情。
关注细节
尊重病人
医生应该关注病人的细 节描述，如疼痛的性质、 时间等，以便更好地判
断病情。
医生应该尊重病人的隐 私和意愿，避免过度追 问或强迫病人回答问题。
02 体格检查
检查内容
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸频 率和血压等，以评估患者 的整体状况和病情严重程 度。
在检查过程中，要尊重患者的隐私， 避免不必要的暴露。
患者应积极配合医生进行检查，提供 必要的病史和信息。
及时发现异常
在检查过程中，要仔细观察、认真分 析，及时发现异常情况。
03 诊断与治疗建议
基于病史和体格检查的诊断
总结病史
通过询问患者或家属，了解患者的症 状、发病时间、既往病史、用药情况 等，为诊断提供重要线索。
皮肤状况
观察皮肤颜色、温度、湿 度、有无破损、皮疹、出 血点等，以发现异常情况。
淋巴结
检查全身淋巴结的大小、 质地、活动度等，以判断 是否存在感染或肿瘤。
检查内容
头面部
观察面部表情、眼结膜、口腔 粘膜、扁桃体等，以发现头部

病史和神经系统检查
NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾病 的首要步骤和基本方法 病史——完整可靠——定性
正确诊断 检查——细致正确——定位
病史的采集
目的：
获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息 指导体格检查、实验或仪器检查
一般要求：
要耐心细致，不要仓促疏漏； 要准确真实，不要主观臆断； 要重点突出，不要主次不分； 要正负兼顾，不要只顾一面。
Coordination and gait
四、感觉系统检查 浅感觉、深感觉、复合感觉 要求：病人合作、耐心细致、注意对比、 忌用暗示、多次复查
Sensory exam
五、反射检查 深反射 上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡反射 下肢：膝反射、踝反射、 Hoff mann征、Rossolimo征、阵挛 浅反射 腹壁反射、提睾反射、肛门反射 病理反射 Babinski征及其等位征
检查内容
一、高级神经活动 意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体 能否合作 言语功能：运动性、感觉性、混合性失语 精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定向、 计算)、有无妄想或幻觉
Mental status
二、颅神经(12对)
嗅神经：自诉或味气测试 视神经：视力视野的粗测与精测
注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、 出血。 动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼 球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射 三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角 膜反射
紧箍痛、隐痛。 头痛规律：持续性？波动性？周期性？ 头痛的程度：可忽略——能忍受——难耐受。 头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失
语、瘫痪、昏迷。
疼痛
部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？ 性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。 规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗

心肺复苏术有效指标
在复苏过程中，观察患者面色、口唇颜色是否恢 复红润，触摸大动脉是否有搏动，听诊心音是否 恢复，收缩压在60mmHg以上，散大的瞳孔是否 缩小，并出现自主呼吸。
中风患者体格检查方法及阳性体征识别
意识状态
判断患者是否有意识障碍，如嗜睡、昏睡或昏迷等。
言语功能
观察患者言语是否清晰流利，有无失语、构音障碍等。
急诊病人病史的采集 和体格检查通用课件
目录
• 急诊病人概述 • 病史采集方法与技巧 • 体格检查基本流程与注意事项 • 常见急诊疾病病史采集要点 • 常见急诊疾病体格检查方法及阳性体征识
别 • 总结与回顾
CHAPTER 01
急诊病人概述
定义与特点
定义
急诊病人是指在短时间内因突发 疾病、意外伤害等需要紧急医疗 救治的患者。
过去史、个人史及家族史了解
过去史
询问患者过去的患病情况、住院 史、手术史、过敏史等，有助于 医生判断患者的健康状况和潜在
风险。
个人史
了解患者的生活方式、职业、饮食 习惯、烟酒嗜好等，有助于医生分 析发病原因和制定治疗方案。
家族史
询问患者的家族成员中是否有类似 疾病或遗传性疾病，有助于医生判 断患者的疾病风险和预后。
急诊医疗体系介绍
院前急救
包括现场抢救、转运途中救治等，主要任务是稳定患者生命体征 ，为后续治疗赢得时间。
急诊科
负责接收和初步诊治急诊病人，进行分流和转运，协调专科医生进 行会诊和治疗。
重症监护室（ICU）
负责收治病情危重的患者，提供全面的生命支持和器官功能维护， 实施高级生命支持治疗。
CHAPTER 02
01
了解患者受伤的具体时间、地点和原因，有助于判断伤情和采

医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有 的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确 病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目， 以进一步明确病变部位和程度。
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综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。 初步诊断为冠心病。后经心电图、心 脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。 初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等 检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治 疗，缓解症状。
手术治疗 对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心 理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好， 生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到 缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药 情况等，有助于医生判断疾病的来源 和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗 传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻 状况、居住地等。

2
要点：
病史采集是指直接向患者或相关人员（如同事 、路人、发现者等）了解疾病症状的发生、发展和变 化过程。
包括主诉、现病史、既往病史、个人病史、婚育 史、家族史。
以现病史最为重要。
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必备知识：
1、主诉
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征
及其持续的时间。 确切的主诉可以反映病情的轻重缓急，并提
2、浊音 见于少量含气组织覆盖 的实质脏器，eg。心脏或肺段边缘 覆盖的肝脏。
3、鼓音 胃泡、腹部
4、实音 心脏、肝脏
5、过清音 肺气肿
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四、听诊
检查者利用听诊器听病人身体各 部位活动时发出的声音，判断其正常 与否的一种诊断方法。
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五、嗅诊 检查者通过嗅觉来发现伤病人的异
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第二节 体格检查
*基本方法：视、触、叩、听、嗅 *检查内容：一般情况、皮肤、头、眼、耳 、鼻、口腔、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、 肛门及外生殖器、脊柱和四肢、神经系统等。
*顺序：从头到脚，由前到后。按视、触、 叩、听、嗅的顺序依次进行。
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12
一、视诊：
检查者用眼睛观察病人全身或者局部 表现的诊断方法。
1、一般情况：包括生命体征：血压、脉搏、体温、 呼吸、发育（良好、中等、欠佳）、营养（肥胖、中等、 消瘦）、神智（清晰、嗜睡、昏迷）、语言状态，检查 是否合作。
2、皮肤：包括色泽（正常、潮红、黄染、苍白）、 水肿、脱水、出血点、於斑和皮疹等。
3、头：注意头的形态，有无畸形、外伤、凹陷、瘢 痕。
4、眼:有无突眼，巩膜（白色的部分）是否有黄染

• 镇痛 • 固定（内、外） • 胸腔闭式引流 • 20~40%需气管插管
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开放性气胸
• 纵隔扑动 • 影响呼吸、循环 • 尽早关闭
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大量血胸
• 指>1500ml。 • 影响循环、呼吸，出现低血容量休克。 • 需行闭式引流。 • 一次1200~1500ml——剖胸探查 • 随后100~200ml/h——剖胸探查
体液相比并无明显优势（2B) • R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)
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补液目标
• R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压 维持在80-90mmHg（1C)
• R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克患者，应该 维持平均动脉压≥80mmHg（1C)
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多发伤急救
林晨 2017-2-6
损伤和中毒外部原因占疾病死亡率 及死因构成第五位
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多发伤急救
多发伤概念
Trauma
急诊急救
院前急救
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多发伤救护
多发伤概念
A
多发伤
B
多处伤
C
复合伤
多发伤
是指同一机械致伤因素引 起2个或2个以上解剖的损 伤，且至少有一处损伤是 致命的。
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死亡三联征
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Cales RH, Trunkey DD. Preventable trauma deaths. A review of trauma care systems development. JAMA 254:1059,2013.

主要症状的特点：
症状部位和范围——where 性质和严重程度——what 持续的时间——when 影响的因素——why
病情发展和演变： 稳定？缓解？复发？恶化？
伴随的其他症状： 注意症状发生的先后次序； 注意有重要鉴别意义的阴性症状。
诊治经过和效果： 客观分析，为我所用。
头痛
头痛部位：全部或局限，固定或变动。 头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、
感觉异常
性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感， 程度：减退？消失？过敏？ 影响因素：怎样减轻？如何加重？ 相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。
抽搐
初发年龄：第一次发作是什么时候？ 发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？ 发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？
碰伤？ 诱因或先兆：在什么情况下发作？ 诊治经过：具体用药情况和效果。
紧箍痛、隐痛。 头痛规律：持续性？波动性？周期性？ 头痛的程度：可忽略——能忍受——难耐受。 头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失
语、瘫痪、昏迷。
疼痛
部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？ 性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。 规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗
变化的影响， 伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。
检查内容
一、高级神经活动 意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体 能否合作 言语功能：运动性、感觉性、混合性失语 精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定 向、计算)、有无妄想或幻觉
Mental status
二、颅神经(12对)
嗅神经：自诉或味气测试 视神经：视力视野的粗测与精测
注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬 化、出血。 动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼 球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射 三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角 膜反射

治疗措施
紧急再灌注治疗（如溶栓、PCI等） 、抗缺血治疗、抗凝治疗等。
案例二：脑卒中
症状识别
突然出现的头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等典型 表现。
诊断依据
CT或MRI检查显示脑部病变。
治疗措施
溶栓治疗、抗血小板治疗、降颅压治疗等，以及 后续的康复治疗。
案例三：急性呼吸衰竭
症状识别
呼吸困难、呼吸急促、发绀等典 型表现。
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感染的处理
一旦发生感染，应立即进行抗感染治疗，根据病 情选择合适的抗生素，同时加强伤口护理和营养 支持。
休克的处理
对于休克患者，应迅速补充血容量，纠正酸碱平 衡紊乱，使用血管活性药物等，以维持生命体征 稳定。
MODS的处理
对于MODS患者，应采取综合治疗措施，包括控 制感染、改善氧合、保护器官功能等，以降低病 死率。
提供心理支持
鼓励患者参与治疗
医护人员应鼓励患者积极参与治疗过 程，提高患者的自我认知和自我调节 能力。
医护人员应向患者提供心理支持，帮 助患者缓解焦虑、恐惧等不良情绪。
04
典型案例分析
案例一：急性心肌梗死
症状识别
胸痛、胸闷、呼吸困难等典型表 现，以及不典型症状如恶心、呕
吐、腹痛等。
诊断依据
心电图改变、心肌酶学指标异常等 。
实验室检查及辅助检查选择
常规检查
根据患者病情，选择合适的实验 室检查项目，如血常规、尿常规
、便常规等。
生化检查
针对特定疾病，选择相应的生化 检查项目，如心肌酶谱、电解质
等。
影像学检查
根据患者病情需要，选择合适的 影像学检查方法，如X线、CT、
MRI等。
其他辅助检查
根据疾病特点，选择心电图、超 声心动图、内窥镜等其他辅助检