幼儿园学生基本信息表

幼儿园学生心理健康信息表格一、基本信息1. 学生姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 班级：5. 家庭地址：6. 联系电话：二、心理健康状况1. 情绪状况：- 经常感到快乐：- 偶尔感到快乐：- 经常感到悲伤：- 经常哭闹：2. 社交状况：- 与同学相处融洽：- 有时与同学发生矛盾：- 难以融入集体：- 经常独自玩耍：3. 学习状况：- 对学习感兴趣：- 勉强参与学习：- 对学习抵触：- 学习困难：4. 行为表现：- 遵守纪律：- 有时违反纪律：- 经常违反纪律：- 有严重行为问题：三、家庭情况1. 父母婚姻状况：- 完整家庭：- 单亲家庭：- 重组家庭：2. 家庭教育方式：- 民主型：- 权威型：- 放任型：3. 家庭氛围：- 和谐温馨：- 一般：- 紧张压抑：4. 兄弟姐妹情况：- 无兄弟姐妹：- 有兄弟姐妹，关系融洽：- 有兄弟姐妹，关系紧张：四、教师观察及建议1. 教师观察：- 学生在校表现：- 学生与同学互动情况：- 学生学习态度：- 学生情绪变化：2. 建议：- 对学生的关心与支持：- 对家庭的教育指导：- 对学生的心理疏导：- 对学生的学习辅导：五、家长意见及反馈1. 家长意见：- 对学生的期望：- 对学校的建议：- 对教师的感谢：- 对家庭教育的反思：2. 反馈：- 学生在家表现：- 家庭氛围调整：- 家长心理状态：- 家长学习辅导方式：注：本表格主要用于记录幼儿园学生心理健康相关信息，以便教师、家长共同关注学生心理健康，采取有效措施促进学生健康成长。

请相关人员认真填写，确保信息真实、准确。

学生基本信息表家长确认签字：指标解释及填报说明（带★号项目必须填写！）1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。

2.性别：男、女。

3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。

如：“2011-01-01”。

4.出生地：学生出生所在的行政区划。

（只填省市县）5.籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。

（省市县）6.民族：学生的民族，如：汉族、蒙古族等，不可填汉、蒙古。

7.国籍/地区：学生所属的国籍/地区，如：中国。

8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，2-户口簿，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，A-护照，Z-其他。

无户口学生身份证件类型选Z-其他，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）9.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。

10.港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型，分为：‘00-否，01-香港同胞，02-香港同胞亲属，03-澳门同胞，04-澳门同胞亲属，05-台湾同胞，06-台湾同胞亲属，11-华侨，12-侨眷，13-归侨，14-归侨子女，21-归国留学人员，31-非华裔中国人，41-外籍华裔人，51-外国人，99-其他’。

11.政治面貌：小学生不填。

12.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20-一般或较弱、30-有慢性病、40-有生理缺陷、50-残疾”。

13.照片：学校统一导入学生的照片。

14.姓名拼音：不填写15.曾用名：曾正式使用过的姓名。

没有则不填。

16.身份证件有效期：身份证件上显示的有效期限。

户口簿可不填。

17.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划（户口首页，只填省市县）18.户口性质：公安户籍部门确认的学生户口的类别，分为“1-农业户口，2-非农业户口”。

幼儿园健康检查记录表学生基本信息：姓名：性别：年龄：身高：体重：班级：家长联系方式：检查日期：体检医生：检查项目： 1. 体格发育评估： -观察幼儿的身高、体重和体态，与同年龄段的平均值进行比较。

-记录幼儿的身高和体重，判断是否正常生长。

-观察幼儿的体态是否端正，并检查有无畸形或不正常的生理特征。

2.牙齿和口腔健康评估： -检查幼儿的牙齿情况，包括数量、牙齿排列、齿列是否规则等。

-观察幼儿的口腔卫生情况，包括有无牙龈出血、溃疡、腭炎等问题。

-评估幼儿的口腔发育情况，了解是否需要采取进一步的治疗或保健措施。

3.视力和听力评估： -进行简单的视力测试，观察幼儿对物体的远近和清晰度的认知能力。

-进行听力测试，观察幼儿对声音的反应和听力的灵敏度。

-记录幼儿的视力和听力情况，判断是否存在问题，并提出相应的建议。

4.呼吸系统评估： -听取幼儿的呼吸声，观察是否有异常。

-观察幼儿的呼吸频率和节奏，判断是否正常。

-检查幼儿是否有呼吸道感染的症状，如咳嗽、流鼻涕等。

5.心血管系统评估： -检查幼儿的心率和心律，观察是否有异常。

-观察幼儿的肤色，判断是否存在循环问题。

-询问幼儿是否有心脏病史或家族心脏病史。

6.消化系统评估： -询问幼儿的饮食情况，观察是否有进食不良或消化系统问题的症状。

-检查幼儿的口腔和舌苔情况，判断是否存在营养不良或消化问题。

7.泌尿系统评估： -询问幼儿的排尿情况，观察是否存在尿频、尿急、尿失禁等问题。

-检查幼儿的尿液情况，判断是否存在尿路感染或其他泌尿系统问题。

8.全身皮肤评估： -观察幼儿的皮肤颜色、弹性和湿润度，判断是否存在皮肤干燥、湿疹等问题。

-检查幼儿的皮肤有无异常，如疱疹、疮疡或其他皮肤感染。

9.疫苗接种情况评估： -查看幼儿的疫苗接种记录，判断是否按照规定及时接种了预防疾病的疫苗。

-询问幼儿家长是否存在接种过程中出现的不良反应。

10.其他评估： -根据幼儿园的要求，进行其他相关健康评估，如传染病筛查、肺结核测试等。

幼儿园儿童健康信息采集
家长您好：为了您的孩子可以顺利入园就读，我们需要收集儿童健康基本信息。

请您如实填写提交，感谢您的支持配合！
1、儿童姓名：【填空题】
________________________
2、儿童性别：【单选题】
○ 男孩
○ 女孩
3、儿童出生日期：【多项填空】
日期________________________
4、儿童胎次/产次：【单选题】
○ 头胎
○ 二胎
○ 三胎
○ 其它
5、儿童出生情况：（可多选）【多选题】
□ 顺产
□ 剖宫产
□ 双多胎
□ 胎头吸引
□ 产钳
□ 臀位
□ 其他（请说明其它遇到的未在列表里的出生情况）
6、儿童出生的医院名称：【填空题】
________________________
7、儿童出生时的：【多项填空】
孕周________________________
身长（cm）________________________ 体重（kg）________________________
8、儿童听力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
9、儿童智力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
10、儿童疾病筛查：【单选题】
○ 未筛查
○ 检查均阴性
○ 甲低
○ 苯丙酮尿症
○ 其他遗传代谢病（请注明）。

幼儿园小班学生发展记录
本记录主要是为了跟踪小班幼儿的成长发展，并对其进行相应的评价和反馈。

一、基本信息
孩子姓名：
性别：
出生日期：
入园时间：
监护人：
联系
二、身体发展
1. 身高体重：每月记录一次，分别填写身高和体重，对比上个月的数据，观察孩子的身体发展情况。

2. 牙齿情况：每月观察孩子牙齿的长出情况，并在记录上进行标记，及时了解孩子牙齿的发育情况。

三、认知发展
1. 智力表现：观察孩子的认知水平，记录孩子的思维模式、语言表述、问题求解和逻辑思维等方面的表现，以及对孩子进行适当的引导和指导。

2. 语言表达：记录孩子的语言表达能力，包括听说读写等方面的表现，及时给予孩子相应的鼓励和帮助。

四、身心发展
1. 自理能力：记录孩子的生活自理能力，例如穿脱衣服、上下床铺、如厕等方面的表现，适时地进行引导和训练。

2. 社交能力：观察孩子在园生活中的表现，包括与老师和同伴的互动情况，及时给予孩子相应的反馈和指导。

五、家长反馈
每月向家长发送反馈表格，了解家长对孩子在园生活和成长方面的看法和意见。

以上是小班幼儿发展记录的主要内容，希望记录能够及时、准确地反映孩子的成长和发展情况，为后续的教学和指导提供帮助。

《学生基本信息表》指标解释及填报说明篇一：学生信息采集表、指标解释及填报说明1学生基本信息表学校名称:填写人：填写日期：审核人：审核日期：指标解释及填报说明（带星号的为必填项）：★1.姓名：在公安户口管理部门正式登记的中文姓名和人事档案中的正式记录，包括外国人的汉字。

★2.性别：1男2女。

★3.出生日期：在公安部门户口登记的时间，以及在人事档案中记录的时间，每年填写4位数字，在日期中填写2位数字和2位数字。

例如：“20220101”。

★4.出生地：学生出生的行政区划。

请先查找出生地的行政区划，并在代码后加6个零，如“4301050000”。

★5.籍贯：祖籍或出生地。

现在它主要用于我父母那一代人以上的住宅。

★6.国籍：学生的国籍以户口为准。

★7.国籍/地区：学生的国籍/地区。

★8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，a-护照，z-其他。

身份证件类型为z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）。

★9.身份证号码：身份证类型对应的身份证号码。

当身份证类型为z-而不是身份证类型时，需要输入身份证号码。

★10、来自香港、澳门、台湾的华侨：内地留学生的来源类型和持有非大陆身份证件分为：“00不，香港同胞01人，香港同胞02人，澳门同胞03人，澳门同胞04人，台湾同胞05人，台湾同胞亲属06人，华侨11人，华侨亲属12人，归侨13人，归侨子女14人，归侨21人，非华裔31人，外籍41人，外籍51人，其他99人。

★11.政治观：分为：“01-中共党员、02-中共预备党员、03-共青团成员、13-群众”。

★12.健康状况：学生的身体状况分为：“10-健康或良好，20-一般或虚弱，30-慢性病，40-生理缺陷和50-残疾”。

幼儿园大班心理健康教育记录表一、学生基本信息尊称：性别：芳龄：班级：家庭住宅区域：二、心理健康状况观察记录1. 情绪表现(1) 学生在平时的课堂表现中，是否常出现焦虑、紧张、害怕、忧愁等情绪？(2) 学生在个人和集体活动中，是否经常表现出愤怒、情绪低落等表现？2. 社交行为(1) 学生在与同学交往中，是否存在着孤立、内向、社交障碍等情况？(2) 学生在和老师、家长交往中，是否表现出害羞、不善表达等行为？3. 自我认知(1) 学生对自己的身体、性格、能力等是否有清晰的认知和认同？(2) 学生在面对困难时，是否能够正确评价自己，找到解决问题的方法？4. 情绪调节(1) 学生在面对挫折、失落、失败等不良情绪时，是否能够进行有效的情绪调节？(2) 学生在日常生活中，是否有良好的情绪调节方式和习惯？三、心理健康教育干预记录1. 课程安排(1) 幼儿园针对大班学生心理健康状况，是否有专门的心理健康教育课程安排？(2) 心理健康教育课程的内容涵盖了哪些方面，是否能够满足学生的实际需求？2. 教育干预措施(1) 针对学生的不同心理健康问题，学校和老师采取了哪些具体的教育干预措施？(2) 教育干预措施的实施情况如何，是否取得了明显的效果？3. 家校合作(1) 学校和家长在学生心理健康教育方面是否进行了有效合作？(2) 家长在学校的心理健康教育活动中的参与程度如何，是否能够起到积极的作用？四、心理健康教育效果评估1. 知识掌握(1) 学生在心理健康教育课程中是否掌握了相应的心理健康知识？(2) 学生的心理健康意识和自我保护能力是否得到提升？2. 行为改变(1) 学生在心理健康教育课程后，是否能够在实际生活中表现出积极的行为改变？(2) 学生是否能够更好地处理情绪和社交问题？3. 心理健康状况(1) 经过心理健康教育课程，学生的心理健康状况是否有明显改善？(2) 学生的情绪稳定性和社交能力是否得到提升？五、建议和改进1. 针对学生心理健康教育工作中存在的不足和问题，学校和老师应该采取哪些措施加以改进？2. 在今后的教育实践中，学校和老师应该如何更好地开展心理健康教育工作，提升学生的心理健康水平？以上是对幼儿园大班心理健康教育记录表的相关内容，通过记录和评估学生的心理健康状况，以及进行相应的心理健康教育干预和效果评估，可以更好地关注学生的心理健康问题，促进他们健康快乐地成长。