长期医嘱(静脉输液、注射)执行单

静脉输液(留置针)操作流程及评分标准静脉输液是一种常见的治疗方法，建立静脉通路可以方便抢救。

对于长期需要输液的患者，静脉输液可以减轻痛苦并保护血管。

在进行静脉输液前，护士需要核对患者信息并向患者解释目的和可能出现的并发症。

同时，询问患者的身体状况、了解患者的用药史和过敏史，以及评估患者的局部皮肤、血管情况和肢体活动度。

根据病情，协助患者取舒适体位，并要求患者排尿和穿刺肢体保暖。

在准备方面，护士需要仔细核对医嘱单、输液执行单和瓶贴，并检查药液标签、药名、浓度、剂量和有效期。

消毒瓶口和瓶塞，将输液器针头插入瓶塞至根部，将输液器袋套在药瓶上。

在患者旁边，护士再次核对患者信息和药液标签，然后关闭调节器，将输液瓶挂在输液架上。

展开输液管，先将茂菲滴管倒置，抬高滴管下输液管，打开调节器，使液体流入滴管内。

当液体达到1/2-2/3满时，迅速倒转滴管，使液体缓慢下降。

液体流入头皮针管内后，关闭调节夹，检查输液管内是否有气泡，并将输液管放置妥当。

在操作流程中，护士需要打开留置针包装并将无菌透明辅料放置在治疗盘备用。

协助患者取舒适卧位，在穿刺静脉肢体下垫一次性治疗巾。

选择前臂粗、直、弹性好、避开关节和静脉瓣的静脉，放置止血带。

消毒液消毒皮肤（第一遍），消毒范围直径≥8cm（待干）。

在静脉穿刺点上方8-10cm处扎止血带，消毒液消毒皮肤（第二遍），消毒范围＜第一遍（待干）。

快速洗手后，再次核对患者信息和药液标签。

取出留置针，将输液器连接留置针，垂直向上轻轻除去护针帽，一手固定导管座，左右转动针芯松动外套管。

在输液过程中，存在多个操作环节出现错误。

其中，医护人员未核对医嘱单、输液执行单和瓶贴，未核对药物及标签的药名、浓度、剂量、有效期，未查看药液性质的包装和质量等方面存在问题。

此外，消毒瓶口方法和输液器使用不正确，操作前未核对患者，未解释并取得配合，未关闭调节器或旋紧头皮针，排气方法不正确，未检查气泡，未打开留置针和贴膜，未垫治疗巾等操作也存在问题。

呼吸/神经内科医嘱查对记录说明一、医嘱查对制度1 、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对并签名。

2 、白班护士对当日医嘱要进行查对，每周五大核对一次，并根据需要进行重整治疗单，整理后需经另一人查对，方可执行。

3 、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4 、护士长每周五总查对医嘱一次。

二、医嘱查对要求1、医嘱实行每班—每日—每周核对；并要求落实到每一细小环节中。

2、白班医嘱由办公护士和治疗护士士两人查对，并签名；（每日查对）3、白班大输液前必须三人（配药护士、责任护士、办公护士）查对，才能到病房输液。

4、中班医嘱由中班护士与夜班护士共同查对，并签名；（每班）5、夜班医嘱由夜班护士与办公护士共同查对，并签名；（每班）6、各班护士查对医嘱后须同时查对计费情况，做好记费监管。

7、护士长每周五组织总查对医嘱一次，并签名（每周）。

三、护士执行电子医嘱规范1、操作流程：护士进入→护士工作站→入科、入床、护理级别→校对医嘱→发送医嘱→打印长期医嘱执行单（输液）、输液条码、（注射）、（口服药）、（专项护理）→护士核对→分别执行。

2、长期医嘱执行单数量及用法：⑴（输液）单，每天打印2份，一份挂病员床旁，进行执行签名；一份放治疗室摆药核对和准备者签名输液条吗⑵（注射）单，打印一份，夹小治本，用于各种注射核对和执行签名。

⑶（口服药）单，打印一份，夹小服药本，用于每天药房摆药和病房每次发药核对及执行签名。

医嘱有变化时，可用手工填写或再打印一份，（4）（专项护理）单，用于每天执行专项护理核对和执行签名。

长期医嘱执行单保存方式：科室自行保存一月以备查。

校对医嘱→发送医嘱→打印长期医嘱执行单（输液）、输液条码、（注射）、（口服药）、（专项护理）→护士核对→分别执行。

成都武侯益民德医院运行病历顺序规范（请按照顺序存放）1.体温单2.长期医瞩单、长期医瞩执行单3.临时医单4.入院记录、病程记录5.住院病人病情评估表6.授权委托书、不收红包协议7.沟通记录包括医患沟通、特殊(贵重)材料.药品等使用的同意书、ICU知情同意书、8.术前讨论记录、择期审批表、手术同意书、同意书9.麻降前访视记录、手术护理访视记录单10.手术交接记录单、手术室护理记录单11.手术安全核查记录单、手术风险评估表12.手术清点记录单、手术室植入粘贴单13.麻降记录单、恢复单14.镇痛泵回访记录15.手术记录16.出院记录、出院病情证明书17.输血相关记录单(输血同意书、输血护理记录单、不良反应报告单)18.各类特殊检查、治疗同意书、约来带使用同意书19.会诊记求20.病危(重)通知单21.病理报告单22.血液检查报告单｛按时间先后顺序｝23.大小便检查报告单(按时间先后顺序排列)24.心电图、B超等功能检查科报告单｛时间顺序｝25.影像学检查报告单(1、DR2、CT、3、磁共振)｛并按时间先后顺序排列26.转科病人交接记录单27.入院宣教单、护理评估表（护理记录首页）28.各类评估表(跌例坠床压力性损伤/静脉血栓/自理能力/重患者护理措施计划单，危29.重患者风险评估表、疼痛评估表)30.病房护理记录单、ICU护理记录单31.护理计划单（健康宣教）32.门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)33.入院证归档病历顺序规范（请按照顺序存放）1.病案首页、病历评分表，2.入院证3.入院记录、病程记录4.住院病人病情评估表5.授权委托书、不收红包协6.沟通记录包括医患沟通、特殊(贵重)材料.药品等使用的同意书、ICU知情同意书7.术前讨论记录、择期审批表、手术同意书、同意书8.麻降前访视记录、手术护理访视记录单9.手术交接记录单、手术室护理记录单10.手术安全核查记录单、手术风险评估表11.手术清点记录单、手术室植入粘贴单12.麻降记录单、恢复单、.镇痛泵回访记录13.手术记录14.出院记录，出院病情证明书15.输血相关记录单(输血同意书、输血护理记录单、不良反应报告单)16.各类特殊检查、治疗同意书、约来带使用同意书17.会诊记录18.病危(病重)通知单19.病理报告单20.血液检查报告单(按时间先后顺序21.大小便检查报告单(按时间先后顺序排列)22.心电图、B超等功能检查科报告前(时间顺序)23.影像学检查报告单(1、DR2、CT、3、共振)｛并按时间先后顺序排列｝24.体温表25.长期医单、长期医执行单26.临时医喝单27.转科病人交接记录单28.入院宣教单29.护理评估表（护理记录首页）30.各类评估表(跌例坠床压力性损伤/静脉血栓/自理能力/重患者护理措施计划单，危31.重患者风险评估表、疼痛评估表)32.病房护理记录单、ICU护理记录单33.护理计划单（健康宣教）34.门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)归档病历顺序规范（护理）1.体温表2.长期医嘱单、临时医嘱单3.长期医执行单（1）长期静脉输液执行单（2）长期治疗类执行单（3）长期口服药执行单（4）长期血糖、血压执行单（5）其他执行单（吸氧、外用药物）（6）康复科执行单4.入院宣教（1）入院须知告知书（2）常规医疗知情同意书（3）科室廉洁书（4）自费知情同意书（5）离院责任书5.各类护理评估表（1）自理能力评估表（2）疼痛评估表（3）跌倒、坠床评估表（4）高危压疮评估表6.入院护理评估表7.病房护理记录8.健康宣教单9. 门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)10.清单.。

书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“医嘱”及日期。

医嘱时，必须和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

为护理的核心制度之一，目的是为了杜绝护士执行医师的治疗、用药错误。

具体如下：1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

xx护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。

护理文件书写基本要求是：(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

(三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一)眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。

如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

(三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。

如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。

三次以上手术以此类推。

(四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。

静脉输液案例1:患者，男性,王军，35岁，因“发热三天"拟“左下肺炎”收住入院,步入病房,既往体健，无过敏史，入院：神志清,精神略萎，体温39.0°C，X胸片示“左下肺炎"，医嘱予“NS250ML+青霉素400万U静滴”，青霉素皮试（—）。

请执行以下操作：NS 250ML+青霉素400万U静滴情景模拟分析与处理：输液过程中,患者出现发冷、寒战和发热，如何处理？答：（1）汇报医生，发热反应轻者，减慢输液速度。

（2)高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。

（3）严重发热反应者应停止输液。

予对症处理外，应保留输液器具和溶液进行检查。

（4）仍需继续输液者，则应重新更换液体及输液器、针头,重新更换注射部位.（5）护理记录.（6）上报护理不良事件。

案例2：患者，男性，王军，50岁，因“头痛三天伴恶心呕吐1h”来院就诊，平车入病房，既往有高血压史，平时服药不规律，急查CT示“硬膜外血肿”，入院时:神志清，精神萎，BP200/105mmHg，P90次/分，医嘱予“25％甘露醇125ml”静脉滴注.第二日你接班时，病人下肢留置针穿刺处触摸到条索状的静脉并发红。

请执行以下操作：请执行今日医嘱：甘露醇250ml静脉输液。

情景模拟分析与处理：你作为接班护士,如何正确处理病人该护理问题?处理:（1)拔除留置针,停止在患肢静脉输液.（2)患肢抬高、制动。

（3）上报护士长。

（4）根据情况局部进行处理：局部热敷或50％硫酸镁行湿热敷；请静疗小组护理会诊。

（5)护理记录。

案例3:患者，男性，王军,60岁，因“腹痛伴停止排便排气三天加重一天”来院就诊,平车入病房，急查X线示“肠管扩张,见液气平面”，入院时：神志清，精神萎,腹痛明显，呈屈膝卧位,T38。

5°C，BP130/80mmHg，P90次/分，医嘱予“NS 250ml+维生素C 1g”静脉滴注。

请执行以下操作：NS 250ml+维生素C 1g 静脉滴注情景模拟分析与处理：患者突然恶心、呕吐主诉心慌头晕,你如何处理？答:（1)协助患者卧床休息，保持情绪稳定。

H I S系统的专用术语一、住院医生医嘱：医嘱包含（长期，临时），医生可以根据病人的情况，开立临时医嘱，或长期医嘱。

前床：当前病人的前一个床位，如果没有选中病人，为不可用状态后床：当前病人的后一个床位，如果没有选中病人，为不可用状态。

医疗项目查询：查询所有的医疗项目。

项目分为三种：助记符，项目分类，执行科室，三种。

默认选择为助记符，项目分类：药品项目，收费项目，医院物资。

医嘱打印：医嘱打印，分为续打和补打，打印类别分为长期医嘱和临时医嘱。

续打：以前打印过的医嘱不会再打印出来，只会接着以前打印过的医嘱后面接着往下打。

补打:补打相当于重新打印。

不管以前有没有打印过。

主管患者：在住院时由护士填写的主治医生，主治医生为该用户的所有患者信息。

其他患者：则是主治医生是其他用户的患者信息。

患者费用：患者费用显示分为三中形式：综合，明细，流水。

综合：综合只是显示该病人的所有医嘱大类信息，并且不费显示该医嘱大类的明细信息。

明细：显示的只是医嘱大类信息，不会显示医嘱的明细信息。

流水：显示的是所有的医嘱信息，把医嘱大类给拆分开来显示。

组套维护：是指在医疗过程中，一些常用的药，应为药放在一起使用，所有把这些药品划分为一组，进行维护。

组套分为三大类：全院，科室，个人。

二、住院护士包床：包床是指一个病人占用多张床位，在包床中是分主床和分床，主床一般是不能退的，只有在病人结算时才可退床，当时分床是可以随时退床。

转区：转区是指重一个病区转入另一个病区，可以是同一个科室转，转区时必须在该病区的所有的费用结算清楚，并且当天的医嘱必须执行，同时该病的其他操作都不可用，只有取消转区可用，病区床位卡变为灰色不可用。

转科：转区是指重一个科室转入另一个科室，转科时必须在该病区的所有的费用结算清楚，并且当天的医嘱必须执行，同时该病的其他操作都不可用，只有取消转可可用，病区床位卡变为灰色不可用。

接收：接收已经在出入院管理登记的病人信息，接收病人时，必须要指定主治医生。

四川省护理文书书写规范（试行）(2017年11月) 为规范我省医疗机构护理文书书写行为,提高护理文书质量,根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》(卫医政发［2010]11号文)、《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发【2017】)8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政[2010125]号文)、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病历管理规定》(2013年版)等相关要求,结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势,制定我省《护理文书书写规范》。

一、护理文书书写主要内容与基本要求(一)书写主要内容护理文书是医疗文件的重要组成部分,是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,具有法律效力,应严肃认真,妥善保管。

护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

(二)书写基本要求1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、护理文书书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、护理文书书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

5、护理文书书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人象名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。

6、护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应注册护士签名实习护士、试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。

进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。

7、除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。

名称：静脉输液、静编号:QC C—01静脉输液、静脉注射核对环操作流程实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）静脉输液操作流程根据医嘱准备用物：基础治疗盘（无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘酒、酒精、砂轮、棉签、弯盘）止血带、敷料贴、一次性治疗巾、一次性输液器。

仪表准备:我是*＊＊，我现在要做的操作是静脉输液.1.准备好用物，口述:衣帽整洁,规范洗手，遵医嘱准备药液，三查八对.2。

推治疗车至床旁，核对巡视卡和医嘱。

再推至病人床旁.3.口述：环境清洁，光线充足。

老师您好，请告诉我你的姓名床好,好吗？1床，王XX,王老师，你好，我是你今天的责任护士，小X，我核对一下你的腕带好吗？王老师，因为你肺部感染，今天给你输的液体是安曲兰3g,今日总输液量700ml,王老师，你今天感觉怎么样?这样躺着舒服吗？需要上厕所吗？我看一下你的手，口述：病人全身无异常,穿刺部位符合要求。

4.洗手（7部洗手法洗手)，戴口罩。

检查输液瓶液体，一倒二看三摇，口述:在有效期内，溶液符合要求。

打开棉签：口述：包装完整，有效期内。

再碘酒,酒精消毒瓶口。

检查输液器，口述:包装完整，有效期内。

消毒液体瓶塞，排气。

5.铺治疗巾和压脉带，选血管，穿刺部位下方，铺一次性治疗巾，放好止血带。

6。

戴手套,口述：包装完整,有效期内,尺码符合。

2%碘酒消毒皮肤，直径6—8CM,准备敷料贴.7.在穿刺部位上6CM处扎止血带，嘱患者握拳,75%酒精脱碘，待干。

8.再查对，与患者沟通，缓解患者紧张情绪。

口述；王老师,我要为你进针了，请握拳，穿刺完后,口述：好的，请松拳。

9.进针：调整针尖斜面向上，绷紧皮肤，手持针柄，针尖对准血管15-30度进针,见回血后降低穿刺角度，顺血管方向将穿刺针推进0.2CM，左手固定，松止血带，松拳，松调节器.敷料贴固定输液针.10.根据患者病情调滴速。

口述:滴速：60滴/分。

12。

取手套,规范洗手（7部洗手法洗手），脱口罩，再次查对，在输液卡上记录。

护理文件书写一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

护理文件包括体温单、护理记录单(住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。

护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二) 护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。

(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一) 眉栏各项：姓名、科室、性别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用签字笔书写（二）填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010 －03－26）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。

如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。

四川省护理文书书写规范（试行）为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理文书书写质量,根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政（2010）125号文）、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病历管理规定》（2013年版）等相关要求，结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书书写规范》.一、护理文书书写主要内容与基本要求（一）书写主要内容护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。

护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

（二）书写基本要求1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.4、护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护土有审査修改下级护士书写护理文书的责任.6、护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护土签名。

实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名.进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。

7、除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。

护理文件书写一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

护理文件包括体温单、护理记录单(住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。

护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二) 护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。

(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一) 眉栏各项：、科室、性别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用签字笔书写〔二〕填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2010 －03－26〕。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如03-26〕，其余只填写日期。

(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。

如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。