规范执行医嘱

医嘱执行制度简介医嘱执行制度是医疗机构规范医生、护士等医务人员行为的制度，旨在确保医疗服务的质量和安全性。

医嘱执行制度包括医疗机构内部相关规定、操作流程和实施细则等内容。

医嘱的定义医嘱是医生根据患者的病情、体质和治疗需求，制定的医疗服务计划和用药方案。

医嘱是基于医学知识和临床经验，并受到法律法规、伦理道德等多种因素的制约，是医生职业责任的具体体现。

医嘱执行的重要性医嘱执行是医疗服务质量和安全性的重要保障。

一份医嘱只有被正确地执行、跟进，才能发挥医生制定的治疗效果，保障患者身体健康。

因此，医嘱执行过程中的任何环节出现误差或瑕疵都可能对患者造成严重的后果。

医嘱执行的流程医嘱的执行流程包括医生开立医嘱、护士接收医嘱、药房配药、护士进行医嘱执行等环节。

其中，医生开立医嘱是医疗服务的起点，医嘱内容应包含患者基本信息、医疗服务计划、用药方案等内容。

护士接收医嘱时，应核对患者身份信息，明确医嘱内容，遵循卫生标准操作程序执行。

在药房配药时，应根据医嘱中的药品信息，规范地配制药品。

护士进行医嘱执行时，应认真核对医嘱内容和患者身份信息，遵循卫生标准操作程序执行，并及时记录执行结果和患者反应情况。

医嘱执行中常见的问题医嘱执行中常见的问题包括人员配备不足、操作不规范、用药误差等。

其中，最常见的问题是操作不规范，导致医嘱的执行过程中出现误差，给患者带来健康威胁。

此外，药品误用、运输不合规定等因素也可能影响医嘱执行的质量，需要引起医护人员的高度重视。

医嘱执行的改进与推广医嘱执行质量的改进需要从医疗机构和医务人员两个方面入手。

医疗机构应通过完善医嘱执行标准及质量控制指标、提升监管力度、加强人员培训等措施，提升医嘱执行的质量与安全性；医务人员应提高自身的职业素养及医疗技能水平，加强与患者的沟通与协调，从而更好地保障医疗服务的质量。

结论医嘱是医生治疗患者的核心措施之一，医嘱执行的质量是保障患者身体健康和安全的首要问题。

医疗机构应完善医嘱执行制度，加强监管，提高医护人员的专业水平和责任心。

正确执行医嘱制度
1、护士阅读医嘱后，先处理临时医嘱，后处理其他医嘱，做到先急后缓。

2、医嘱的执行应严格执行查对制度，确认医嘱准确无误后方可执行。

3、执行医嘱过程中，如发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权拒绝执行，并及时报告医生，必要时向所在科室负责人或上级领导报告。

4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，应抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复述一遍，医生核对准确无误后方可执行，抢救结束后，要求医师据实补记医嘱。

5、医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人签全名和执行时间。

因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

6、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并做好交班记录和标记，接班者严格执行，执行后签全各我执行时间。

7、对困各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好护理记录。

8、手术、分娩应停止术前、产前医嘱、手术、分娩后执行术后、产后医嘱，出院、转院、转科、死亡病人应及时注销各种执行单。

医嘱执行制度
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。

一般情况下医师不得下达口头医嘱, 因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍, 双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。

用过安甑保留一定时间，以备核对。

2.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。

3.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师上级医师报告或者科室的负责人报告。

4.医嘱查时遵循“每班查对、每日核对、护土长每周总查对「2次”的原则，查对后签全名。

凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。

5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。

6.医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。

操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。

【流程】。

医嘱执行规范管理制度第一章总则第一条为了规范医务人员对患者医嘱的执行，提高医疗质量和安全水平，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于本医院全部医疗科室和护理部门的医务人员。

第三条医务人员应遵守国家法律法规、医疗伦理准则和本制度的规定，确保医嘱的正确执行。

第二章医嘱的开立第四条医嘱应由医生依据病患病情和治疗需要进行开立，并在病历上签名。

第五条医嘱应明确患者的个人信息、诊断、治疗措施、规定用药、用药剂量、用药频次等内容。

第六条医嘱应使用规范的医务信息系统进行开立，并确保相应记录的准确性和完整性。

第七条开立医嘱的医生应对其开立的医嘱负责，并及时进行必需的调整或撤销。

第三章医嘱的转达和接收第八条医嘱应由开立医生通过正式渠道进行转达，包含书面、口头或电子方式。

第九条医嘱的转达应确保患者、护士和相关医务人员清楚了解并正确接收。

第十条护士应在接收医嘱后，核对医嘱的完整性和准确性，并在医嘱单上签字确认。

第十一条若医嘱存在模糊或矛盾之处，护士应及时向开立医生进行沟通、确认和调整。

第十二条护士在转达医嘱时应做好书面记录，并在医嘱单上进行相应标注。

第四章医嘱的执行第十三条护士在执行医嘱前应认真阅读医嘱单，并核对患者的身份信息。

第十四条护士执行医嘱时应确保用药的安全性，遵守药物管理制度，准确计量药物剂量。

第十五条护士在执行医嘱时应依照规定时间和次数进行，不得擅自转变用药频次和剂量。

第十六条若存在特殊情况需要调整或停止医嘱的执行，护士应及时向开立医生进行沟通和确认。

第十七条护士执行医嘱后应及时记录执行情况，并在医嘱单上进行签名和时间标注。

第五章医嘱执行的监督和管理第十八条医院建立医嘱执行监督机制，定期对医嘱执行情况进行检查和评估。

第十九条医务科室应建立医嘱执行质量管理小组，负责监督本科室医嘱的执行情况和质量。

第二十条不定期进行医嘱执行情况的抽样检查，对违规行为进行惩戒和整改。

第二十一条对医嘱执行情况显现的问题和过错，及时进行教育和培训，提高医务人员的综合素养。

医嘱执行流程医嘱执行是医院临床工作的重要环节，是医生对患者进行治疗的指导和要求，也是护士对患者进行护理的基本依据。

正确、规范地执行医嘱对患者的康复和健康至关重要。

下面将介绍医嘱执行的流程和注意事项。

1. 接收医嘱。

患者入院后，医生会根据患者的病情和需要制定相应的医嘱，包括用药、治疗、饮食等内容。

护士在接收医嘱时要认真核对患者的基本信息，确保医嘱的准确性和完整性。

2. 核对医嘱。

护士在接收医嘱后，要及时核对医嘱的内容是否清晰、准确，是否存在矛盾或错误。

同时要了解患者的过敏史、用药史等重要信息，确保医嘱的执行不会对患者造成不良影响。

3. 实施医嘱。

根据医嘱的内容，护士要按时、按量、按方法给患者执行医嘱，包括给药、换药、输液、护理等。

在执行过程中要注意个体差异，根据患者的实际情况进行调整。

4. 记录医嘱执行情况。

护士在执行医嘱后要及时记录医嘱的执行情况，包括给药时间、剂量、途径、患者的反应等内容。

这些记录对医生了解患者的病情和治疗效果非常重要。

5. 监测患者反应。

在执行医嘱过程中，护士要密切观察患者的反应和病情变化，及时向医生报告异常情况，确保医嘱的执行安全有效。

6. 沟通协作。

医嘱的执行需要医护团队的密切协作，护士要与医生、药师、营养师等多学科进行及时沟通，共同为患者制定最合理的治疗方案。

7. 效果评估。

医嘱执行后，护士要对患者的治疗效果进行评估，及时向医生反馈患者的情况，为医生调整治疗方案提供参考依据。

8. 教育患者。

在执行医嘱的过程中，护士要对患者进行相关的健康教育，帮助患者了解医嘱的重要性，提高患者的配合度和治疗效果。

总结。

医嘱执行是医院临床工作中的重要环节，护士在执行医嘱时要认真负责，严格按照流程和要求进行操作，确保医嘱的安全、有效执行，为患者的康复和健康保驾护航。

医院医嘱开具与执行规范1.目的规范医院医嘱书写和管理，有效保障医患双方权益。

2.适用范围各临床科室3.定义3.1 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

它是对患者实施所有医疗和急救措施的法律依据，医务人员必须按相关法律法规及以下规定严格执行，不得拖延或随便更改。

4.工作程序4.1 医嘱规范4.1.1 医嘱开具资格：医嘱内容及起始、停止时间由我院授权的执业医师以书面形式开具或通过电脑HIS系统录入，医师在纸质医嘱单上签署全名。

4.1.2 医嘱种类：分长期医嘱和临时医嘱（ST医嘱）。

4.1.2.1 长期医嘱：有效期大于24小时，用于重复执行不少于两次的医嘱，医师开出停用医嘱后才失效。

4.1.2.2 临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在2小时内执行的医嘱。

凡转科、出院一律开临时医嘱，注明转科或出院。

4.1.3 医嘱书写要求（主要适用于急诊科）：4.1.3.1 医嘱书写必须使用中国药典规定的中、外文法定药名，并写清剂量及用法。

医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。

不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。

4.1.3.2 使用蓝色或黑色笔把医嘱记录在病历中指定的医嘱单上。

4.1.3.3 医嘱必须注明下达时间，具体到分钟。

4.1.3.4 如需要取消医嘱时，应当使用红色标注“取消”字样，签名并注明停药时间。

4.1.3.5 药物医嘱的书写要求参见卫生部《处方管理办法》、最新《病历书写基本规范与管理制度》及药事管理制度中《药品管理及使用制度》《处方管理制度》执行。

4.1.3.6 麻醉药品、精神药品处方的书写要求见《麻醉药品和精神药品管理制度》。

4.1.4 电脑开具医嘱要求：4.1.4.1 医师使用本人工号登录HIS系统进行医嘱录入，并在打印纸质医嘱单上使用蓝色或黑色笔签署签名，要求字迹清晰。

4.1.4.2 开具X线、超声、CT、MRI、胃镜等检查医嘱时必须在系统中录入临床适应症或开具理由。

4.1.4.3 取消医嘱：4.1.4.3.1 已录入但护士尚未确认的医嘱，可直接在HIS 系统中取消；4.1.4.3.2 已录入并确认的长期医嘱，在HIS系统中停止医嘱；4.1.4.3.3 已录入并确认的临时医嘱，在医嘱单上使用红色笔标注“取消”字样并签名。

医嘱管理制度第一章总则第一条为了规范医疗护理工作，确保医疗安全，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于各级各类医疗机构的医嘱管理工作。

第三条医嘱管理应当遵循科学、规范、安全、有效的原则，确保医嘱的正确执行。

第四条医疗机构应当设立医嘱管理组织，负责医嘱管理的组织、协调和监督工作。

第二章医嘱的下达与执行第五条医生根据患者的病情，为患者制定治疗方案，并下达医嘱。

第六条医嘱应当明确、具体、易懂，包括治疗、检查、化验、用药、护理等内容。

第七条护士接到医嘱后，应当认真核对待执行的医嘱，确认无误后及时执行。

第八条护士在执行医嘱时，应当严格遵守药物使用原则、药物剂量、给药时间、给药途径等，确保患者用药安全。

第九条护士在执行医嘱时，应当注意观察患者的病情变化，发现异常情况及时报告医生。

第十条护士在执行医嘱时，应当尊重患者意愿，保护患者隐私。

第十一条医疗机构应当建立健全医嘱执行的跟踪和反馈机制，确保医嘱的正确执行。

第三章医嘱的变更与撤销第十二条医嘱在执行过程中，如遇特殊情况需要变更或撤销的，医生应当重新下达医嘱。

第十三条变更或撤销医嘱时，医生应当注明变更或撤销的原因、时间、签名等。

第十四条护士在执行变更或撤销的医嘱时，应当注明执行时间、执行人签名等。

第四章医嘱的记录与归档第十五条医疗机构应当建立健全医嘱记录制度，护士应当在执行医嘱后及时、准确、完整地记录医嘱执行情况。

第十六条医嘱记录应当使用规范的医疗术语，字迹清楚、工整，不得随意涂改。

第十七条医疗机构应当妥善保管医嘱记录，保存期限不得少于3年。

第五章医嘱管理的监督与责任第十八条医疗机构应当定期对医嘱管理情况进行检查，发现问题及时整改。

第十九条医疗机构应当加强对医生的培训和考核，提高医生的医嘱管理水平。

第二十条医疗机构应当加强对护士的培训和考核，提高护士的医嘱执行能力。

第二十一条医生、护士在医嘱管理过程中，违反法律法规、本制度规定的，应当承担相应的法律责任。

护士执行医嘱制度引言概述护士执行医嘱制度是医疗机构内非常重要的一环，它保障了患者在医疗过程中得到正确的治疗和护理。

护士在执行医嘱时需要严格遵守规定，确保医疗安全和患者的利益。

本文将从五个方面详细介绍护士执行医嘱制度的相关内容。

一、医嘱的分类1.1 书面医嘱：由医生书面下达的医疗指示，包括药物、治疗和护理等内容。

1.2 口头医嘱：医生在紧急情况下向护士口头下达的医疗指示。

1.3 电子医嘱：通过医疗信息系统下达的医疗指示，便于记录和追踪。

二、护士执行医嘱的原则2.1 严格遵守医嘱内容：护士在执行医嘱时必须按照医生的指示进行，不得擅自更改或者忽视。

2.2 注重医嘱的安全性：护士在执行医嘱时要注意药物的用量、频次和途径，确保患者的安全。

2.3 及时记录医嘱执行情况：护士需要及时记录医嘱的执行情况，包括执行时间、药物剂量等信息，以便医生随时了解患者的情况。

三、护士执行医嘱的注意事项3.1 核对医嘱内容：护士在接到医嘱后要子细核对医嘱的内容，确保没有遗漏或者错误。

3.2 检查患者的身体状况：护士在执行医嘱前要对患者进行全面的身体检查，确保医疗措施的适合性。

3.3 与患者进行沟通：护士在执行医嘱时要与患者进行沟通，解释医疗措施的目的和过程，让患者配合治疗。

四、护士执行医嘱的责任4.1 对医嘱的执行负责：护士在执行医嘱时要对自己的行为负责，确保医疗措施的正确性和有效性。

4.2 及时报告异常情况：护士在执行医嘱时如发现患者浮现异常情况，要及时向医生报告并采取必要的措施。

4.3 配合医疗团队工作：护士在执行医嘱时要与医生、药师等医疗团队成员密切配合，共同为患者提供优质的医疗服务。

五、护士执行医嘱的评估和改进5.1 定期评估医嘱执行情况：医疗机构应定期对护士执行医嘱的情况进行评估，及时发现问题并进行改进。

5.2 提供培训和指导：医疗机构应为护士提供相关的培训和指导，提高其执行医嘱的能力和水平。

5.3 建立医疗质量管理机制：医疗机构应建立健全的医疗质量管理机制，监督和管理护士执行医嘱的过程，提高医疗服务的质量和安全性。

医嘱执行制度1.医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。

对临时医嘱必须在规定的时间____分钟内执行。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。

执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。

护士长对所有的医嘱每周总核对一次。

并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。

随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

护士执行医嘱制度护士执行医嘱制度是医疗机构中非常重要的一项工作，它确保了患者在接受医疗护理过程中得到正确、及时、安全的治疗。

本文将详细介绍护士执行医嘱制度的标准格式，包括医嘱的定义、执行医嘱的流程、执行医嘱的要求以及常见问题的处理等方面。

一、医嘱的定义医嘱是医生根据患者的病情和需要制定的治疗方案，包括药物治疗、检查、手术、护理等内容。

医嘱的目的是为了确保患者得到正确的治疗，并且在治疗过程中遵守相关的规范和标准。

二、执行医嘱的流程1. 接收医嘱：护士在接收医嘱时应子细核对医嘱内容，包括患者姓名、医嘱项目、剂量、频次等，确保医嘱的准确性。

2. 准备执行：护士在准备执行医嘱时应按照医嘱内容准备相应的药物、器械和设备，确保执行过程中的顺利进行。

3. 执行医嘱：护士在执行医嘱时应严格按照医嘱要求进行操作，包括正确给药、正确操作器械和设备等，确保患者的安全和舒适。

4. 记录医嘱执行情况：护士在执行完医嘱后应及时记录医嘱执行情况，包括执行时间、执行剂量、患者反应等，确保医嘱执行的可追溯性和可评估性。

5. 报告医嘱执行情况：护士在完成医嘱执行后应及时向医生报告医嘱执行情况，包括执行结果、患者反应等，确保医生了解患者的治疗情况并及时调整治疗方案。

三、执行医嘱的要求1. 准确性：护士在执行医嘱时应准确无误地执行，确保医嘱的内容与患者的实际情况相符。

2. 安全性：护士在执行医嘱时应注意药物的剂量、浓度和给药途径等，确保患者在治疗过程中不受伤害。

3. 及时性：护士应按照医嘱的要求及时执行，确保患者在最短的时间内得到治疗。

4. 规范性：护士在执行医嘱时应遵守相关的规范和标准，包括操作规程、消毒规范等，确保医嘱的执行符合医疗机构的要求。

四、常见问题的处理1. 医嘱不清晰：当护士接收到不清晰的医嘱时，应及时向医生进行沟通，明确医嘱的内容和要求。

2. 医嘱冲突：当护士接收到冲突的医嘱时，应及时向医生进行反馈，寻求解决方案。

3. 异常情况：当护士在执行医嘱过程中发现患者浮现异常情况时，应即将住手执行医嘱，并及时向医生报告，寻求进一步处理措施。

医嘱执行制度
是指医疗机构或医护人员遵循临床医学指南和标准规范，执行医嘱的一套制度和流程。

医嘱是医生根据患者的病情和需求所开出的治疗、用药、护理等指示，而医嘱执行制度的目的是确保医嘱的准确执行，提供高质量的医疗服务，保障患者的安全和健康。

医嘱执行制度的要点包括以下几个方面：
1. 医嘱录入：医生将开出的医嘱录入到患者的电子病历系统或纸质病历中，确保医嘱的准确性和完整性。

2. 医嘱审核：医护人员对医嘱进行审核，包括核对医嘱内容是否正确、符合标准规范和患者具体情况等。

3. 医嘱执行：医护人员按照医嘱的要求和操作步骤进行执行，包括给药、治疗、护理等。

4. 医嘱沟通：医护人员之间要进行有效的医嘱沟通，确保患者的医嘱能够准确传达、理解和执行。

5. 医嘱监督和质量控制：医疗机构应建立医嘱执行的监督机制，及时发现和纠正医嘱执行中的问题，确保患者的权益和安全。

6. 医嘱记录和评估：医护人员要及时记录医嘱的执行情况，对医嘱的执行效果进行评估和总结，以提高医疗质量和患者满意度。

总之，医嘱执行制度是医疗机构或医护人员保证医嘱准确执行，并确保患者安全和治疗效果的一套规范和流程。

它是医疗质量控制和患者安全管理中的重要一环，对于提高医疗服务水平和保障患者权益至关重要。

医嘱执行存在问题及整改医嘱是医生根据患者的病情制定的治疗方案，是指导患者得到有效治疗的重要指南。

然而，在实际执行过程中，医嘱执行存在一定的问题，这不仅会影响患者的治疗效果，还可能导致患者的健康风险。

一、医嘱执行中的问题1. 不合理的医嘱开具有些医生在开具医嘱时，考虑不周全或缺乏全面了解患者的具体情况，导致医嘱不够科学合理。

例如，在开具药物治疗的医嘱时，没有考虑到患者的药物过敏史或者已经存在的药物相互作用。

2. 医嘱执行不规范医嘱执行是医院和医生治疗患者的一项重要工作，但有些医务人员在医嘱执行过程中存在不规范的情况。

比如，没有按时给药、没有按照正确剂量给药，或者没有及时记录患者的反应。

3. 患者未按医嘱执行有些患者可能出于各种原因，不完全或者根本不按照医生的医嘱执行治疗方案。

这可能是由于患者的病情认知不足、对治疗方案的不信任或者是医嘱信息的困惑等。

4. 医嘱执行记录不完整在医院内，医嘱执行记录是对医疗行为的重要依据之一。

然而，有些医务工作者在记录医嘱执行情况时存在不完整的情况，包括没有及时记录、部分记录或者不准确记录等。

二、医嘱执行存在问题的危害1. 治疗效果下降医嘱执行存在问题会导致治疗效果下降，延长患者的病程，增加疾病的复发和并发症的风险。

比如，如果不按时给药或者未按照医嘱剂量给药，药物可能无法达到预期疗效，从而影响治疗效果。

2. 患者健康风险增加医嘱执行存在问题还可能增加患者的健康风险。

例如，如果没有考虑到患者的药物过敏史，在开具药物治疗的医嘱时，可能导致患者出现过敏反应甚至休克等危险情况。

3. 患者和家属的医疗信任受损医嘱执行存在问题会导致患者及其家属的医疗信任受损。

如果患者发现医嘱执行存在问题，他们可能对医生和医院的治疗能力产生怀疑，丧失信心，进而可能选择转院或停止治疗。

三、医嘱执行存在问题的整改措施为了改善医嘱执行存在的问题，提高患者的治疗效果和健康水平，以下是一些整改措施的建议：1.加强医嘱管理医院和医生应加强对医嘱的管理，包括根据患者的具体情况制定合理的医嘱方案、正确核对医嘱内容和开具规范的医嘱等。

医嘱制度与规范一、概述1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案,由医务人员共同执行;2. 医嘱种类⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱,医师注明停止时间后失效;⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱,如一次性的检查、治疗、用药等指令;⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”,根据病情的需要,分长期备用医嘱prn医嘱和临时备用医嘱sos医嘱,长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效,临时备用医嘱在规定时间内有效,过期尚未执行则失效;二、医嘱开具资质与规范1. 医嘱相关资质⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证医师资格证和执业证和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不能代录医嘱;⑵执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱;2. 医嘱规范⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出;例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出;病情变化可以随时开具医嘱;严禁不看病人就开医嘱;口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下,医师才可下达;⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等;⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写;值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,避免遗漏;对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行15分钟内执行;⑷重整医嘱类：①如果医嘱过多或医嘱分散,为了防止差错,应整理医嘱;在原长期医嘱下,用红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱；②转科或手术、分娩后,应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”;⑸每项医嘱一般只能包含一个内容;医师写出医嘱后,要复查核对一遍;⑹特殊治疗如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等、特殊检查如：气管镜、胃镜、肠镜等及患者出院,应提前一天下达医嘱;⑺医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单;进修、实习医师填写的,由上级医师盖章或签字后方可有效;三、医嘱书写规范1．药名可用拉丁文、英文、中文,不可使用化学分子式;2．用完整药名或规定的缩写药名,不得自编药名缩写;3．药物应标明剂型;4．固体药物以克为计量单位时,“克”可以省略,其余计量单位不可省略;5．单组药物的书写字体要一致,不可中英文混用;6．医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项,时间记录到分;7．药物过敏试验及结果,应在临时医嘱中书写;8．取消医嘱用红笔标注“取消”并签名;四、医嘱执行规范1. 护士在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生;要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行;责任护士认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名;医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈;2. 护士每班要查对医嘱,防止遗漏;转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行;做好标本容器、特殊检查要求如禁食、术前用药等各项准备,凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明;3. 护士对可疑医嘱或不明确之处,应及时向医师提出,必须查清明确后方可执行,必要时有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行;因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理;4. 医师下达口头医嘱,护士需复述一遍,经医师核对无误后方可执行,并保留药物安瓿;医师在抢救或手术后6小时内要及时据实补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间;5一、医嘱查对制度1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行;各班医嘱均由当班护士两名进行查对;2主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对两次,并根据需要进行重整;整理医嘱后需经另一人查对,方可执行;3对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行;4抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行;用过的空安瓿,须经2人核对后再弃去;抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字;5整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对;6护士长每周总查对医嘱2次;二、医嘱执行流程：1医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对;2查对医嘱无质疑后确认医嘱;3医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行;4医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改;5医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈;紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行;2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复诵一遍,得到医生确认后方可执行;3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全;4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱,保留用过的空安瓶,须经两人核对记录后方可弃去;5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行;6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现将给予处理附.口头医嘱执行流程图。

医嘱执行存在问题及整改医嘱执行是医疗工作中的重要环节，关系到患者的治疗效果和生命安全。

然而，在实际工作中，医嘱执行存在一些问题，影响了医疗质量和患者满意度。

本文将对医嘱执行中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、存在的问题1. 医嘱下达不规范部分医生在下达医嘱时，字迹潦草，难以辨认；未严格按照格式要求填写，缺少必要的附加信息，如剂量、频次、途径等。

此外，部分医生对医嘱的严谨性认识不足，随意下达、修改医嘱，导致护理人员执行困难。

2. 护士查对不严格在执行医嘱前，护士未严格按照“三查七对”制度进行核对，导致医嘱执行错误。

部分护士对医嘱内容理解不透彻，对患者病情评估不足，未能及时发现医嘱中的潜在问题。

3. 医嘱执行不规范部分护士在执行医嘱时，未严格按照医嘱要求进行，如药物剂量、给药时间、给药途径等，导致患者治疗效果受到影响。

此外，部分护士对特殊药物的注意事项掌握不足，如药物相互作用、不良反应等，可能导致患者安全风险。

4. 医患沟通不畅医患双方在医嘱执行过程中，沟通不畅，导致医嘱执行不到位。

部分护士在执行医嘱时，未向患者做好解释工作，患者对医嘱的理解和配合程度不高。

同时，医生对患者病情变化的关注程度不足，未能及时调整医嘱。

5. 管理制度不完善医院在医嘱执行方面的管理制度不完善，如医嘱审核、执行监督、反馈机制等。

导致医嘱执行过程中出现的问题无法及时发现和纠正。

二、整改措施1. 加强医嘱下达规范培训医院应组织医生进行医嘱下达规范培训，提高医生的责任意识和严谨性。

要求医生在下达医嘱时，必须字迹清晰，填写完整，附加必要信息。

加强对医生医嘱知识的考核，确保医生具备扎实的医嘱知识。

2. 严格执行查对制度护士在执行医嘱前，必须按照“三查七对”制度进行核对，确保医嘱的正确性。

加强对护士的培训，提高护士对医嘱内容的理解和评估能力。

对于医嘱中的疑问，护士应及时向医生请教，确保医嘱的准确执行。

3. 规范医嘱执行操作护士在执行医嘱时，必须严格按照医嘱要求进行，确保药物剂量、给药时间、给药途径等准确无误。

医嘱管理制度及规范医嘱管理制度及规范在医院的日常工作中起着至关重要的作用，它关系到患者的生命安全和医院的正常运转。

医嘱是医生根据患者的病情和治疗需要开出的治疗方案及用药建议，是患者接受治疗的重要指南。

而医嘱管理制度及规范则是确保医嘱在开具、执行、核对等环节能够严格执行，避免因医嘱管理不当而引起的医疗事故。

下面将从医嘱开具、执行、核对等方面介绍医嘱管理制度及规范。

一、医嘱开具医生开具医嘱是医疗工作的起点，医嘱的准确性和规范性对患者的病情恢复至关重要。

在医嘱开具时，医生应根据患者的病情和治疗需要，在医嘱上注明患者的基本信息、具体疾病诊断、治疗方法及用药剂量、频次等内容。

医嘱开具应当遵循医疗伦理规范，确保医疗行为的合法性和合理性。

二、医嘱执行医嘱执行环节是医疗过程中最关键的一环，涉及到患者的治疗效果和安全。

在医嘱执行过程中，医护人员应认真核对医嘱内容和患者身份信息，避免因医嘱内容不清晰或患者信息混乱而引起错误。

同时，医护人员还应合理安排工作时间和流程，确保医嘱的及时执行和反馈。

三、医嘱核对医嘱核对是医嘱管理中的重要环节，其目的是通过多方核实，提高医嘱执行的准确性和及时性。

在医嘱核对过程中，医护人员应严格按照规定流程进行，对医嘱内容、患者身份信息、药品用量等进行仔细核对，确保医嘱的准确性和规范性。

总之，医嘱管理制度及规范是医院医疗工作的基础，关系到患者的生命安全和医院的声誉。

医护人员应严格按照规定流程和标准操作，确保医嘱的准确、规范执行，为患者提供更加安全、有效的治疗服务。

希望全体医护人员都能够认真贯彻医嘱管理制度及规范，为患者的健康和医院的发展贡献自己的力量。

医嘱变更单规范执行定义
1.1. 医嘱定义
医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。

1.2. 医嘱分类
1.2.1 医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱：
长期医嘱指有效时间24小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效。

长期备用医嘱是一种特殊长期医嘱，每执行一次需要在临时医嘱中作相关记录。

临时医嘱指有效时间24小时以内，执行完毕后失效。

1.2.2 医嘱按照内容分为用药医嘱、诊疗医嘱、护理医嘱、嘱托医嘱和特殊医嘱。

1.3. 医嘱书写基本规范
临床在下达医嘱时，有一定的书写规范，主要包括：
1、长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等；
2、一般一条医嘱一行，如果一行无法写下，可以在第二行缩进一个汉字后继续书写；
3、凡转科、手术、分娩、死亡或出院后，自动停止以前的长期医嘱和未执行的临时医嘱；
4、重整医嘱后，需要将正在执行的长期医嘱按照医嘱内容顺序和下达时间重新排列在医嘱单后；
5、由于使用计算机系统，原来的医嘱本已逐步取消，只保留了医嘱单，医生下达医嘱直接在医嘱单上填写并签字，医嘱单按长期和临时分开，并放入病历中；
6、医嘱必须由具有执业医师资格的医师下达，否则必须有上级医师签名。

7、医嘱执行时由执行人在执行单上签字，并将执行单放入病历中。

护士工作手册正确执行医嘱的重要性医嘱是医生对患者治疗方案的具体指导，是医疗工作中不可或缺的重要环节。

护士作为医疗团队中的重要成员，承担着正确执行医嘱的责任。

本文将重点探讨护士工作手册在正确执行医嘱中的重要性，并介绍相关的执行流程和方法。

一、医嘱执行的重要性1. 保证患者安全：正确执行医嘱可以确保患者得到安全有效的治疗。

医嘱中包含了医生对患者的治疗方案、用药剂量、给药途径、用药时间等详细要求。

护士如果不严格按照医嘱执行，可能导致患者的治疗受阻、用药错误等安全问题的发生。

2. 提高治疗效果：医嘱是根据患者的病情和诊断结果制定的，正确执行医嘱可以最大限度地发挥治疗的效果。

护士通过认真阅读医嘱，了解患者的治疗要求，合理安排护理措施，能够确保患者得到最佳的治疗效果。

二、护士工作手册的作用护士工作手册是规范护理操作的重要依据，包含了详细的护理流程和标准，对于正确执行医嘱起到了积极的指导作用。

护士工作手册的主要作用有以下几点：1. 详细记录医嘱内容：护士工作手册将医嘱内容详细地记录下来，包括用药剂量、给药方式、用药时间等，方便护士查阅和执行。

护士通过仔细阅读工作手册，可以了解患者的治疗要求，避免遗漏或错误执行医嘱。

2. 规范护理操作：护士工作手册规范了护理操作的流程和标准，包括术前准备、操作步骤、注意事项等。

护士在执行医嘱时，可以参考工作手册，按照规范的操作流程进行护理，确保操作规范、安全、有效。

3. 实时更新和反馈：护士工作手册有助于及时更新医嘱和护理操作，以适应患者病情的变化和最新的医疗进展。

护士在执行医嘱后，可以在工作手册中记录实际执行情况，并及时反馈给医生，提供参考依据和改进方案。

三、正确执行医嘱的流程和方法1. 仔细阅读医嘱：护士在接收医嘱后，应仔细阅读医嘱内容，了解患者的治疗方案和要求。

对于不清楚或有疑问的内容，应及时向医生咨询和确认。

2. 确认医嘱准确性：护士在执行医嘱之前，要确保医嘱的准确性和完整性。

医嘱执行制度
一、医嘱必须由拥有我院两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在纸质医嘱单或录入电子医嘱单，为避免错误，护士不得代录医嘱。

二、在我院注册的执业护士才能独立执行医嘱，实习、进修护士在医院执业护士监管下方能执行医嘱。

三、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对就诊者信息。

四、医嘱必须经双人查对无误方可执行。

五、医嘱执行后在医嘱单上签字并记录执行时间，谁执行谁签名。

六、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真进行口头和书面交班。

七、医嘱“七不执行”：口头医嘱（含电话医嘱）不执行（抢救除外）；电话医嘱不执行；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行；违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的医嘱不执行。

八、护士要及时执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。

当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈,核实后方可执行。

当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。

九、口头医嘱：只有在抢救就诊者或手术时才能执行医师下达的口头医嘱。

执行护士在配药前复诵一遍，执行前再复诵，经
医护双方确认无误后方可执行。

事后，医师及时补开医嘱并签字。

安甑留于抢救后再次核对。