新生儿疾病筛查知情同意书新

新生儿普遍听力筛查知情同意书
一、我知道新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，也是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。

二、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为1%0—3%0。

重症监护病房的新生儿为22.6%，给个人、家庭及社会造成严重的负担，由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗干预的最佳时期，新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现，早期诊断和早期干预。

三、我知道现行的新生儿听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的新生儿听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。

四、我知道初见的筛查结果将用“通过”“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿（婴幼儿）说明听功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿（婴幼儿）不代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。

五、我知道新生儿听力筛查流程为：出生24小时后至出院前在医院内由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天左右预约到省级婴幼儿听力筛查诊断中心进行复筛，复筛未通过，则需进一步诊断检查。

六、我知道不论新生儿（婴幼儿）筛查结果如何，筛查人员都会进行跟踪随访（请参阅背面筛查流程图），并留下联系电话便于跟踪随访。

新生儿监护人：同意孩子在医院进行听力筛查，与孩子关系
新生儿监护人：不同意孩子在医院进行听力筛查，与孩子关系
新生儿监护人联系电话：年月日听力筛查人员：年月日科室床号住院号编号。

新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。

同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。

一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。

在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。

在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。

二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。

根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。

此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。

因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。

CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。

四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。

2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号
知情选择
（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：身份证号码（母亲）：
电话：通讯地址：日期年月日（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：日期：年月日筛查技术人员陈述:我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题
筛查技术人员（签名）：日期：年月日
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。

新生儿出生后采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。

筛查结果分为阳性和阴性两种。

筛查阳性者，应当及时转诊至辖区内指定新生儿先天性心脏病复筛中心接受超声心动图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。

由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此，建议所有筛查结果阴性者，除了常规体检之外，平时需注孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。

新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。

新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。

《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。

《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。

确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。

苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。

及时治疗，可避免脑损害的发生。

治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。

本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。

先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。

但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。

在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。

本病的治疗以口服甲状腺素为主。

筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上。

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书新生儿姓名_______ 性别_____ 出生日期_________ 住院病历号______________新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。

新生儿出生后6～72小时内，采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。

筛查结果分为阳性和阴性两种。

筛查阳性者，应当及时转诊至新生儿先天性心脏病诊断中心或新生儿先天性心脏病评估治疗中心接受超声心电图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。

由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此建议所有筛查阴性者，除了常规体检之外，平时需注意孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。

知情选择：我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

（1）我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：日期：_____年___月__ 日身份证号码（母亲）：电话：_______________通讯地址：（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：日期：_____年___月__ 日筛查技术人员陈述我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。

筛查技术人员（签名）：____________日期：_____年___月__ 日郑州市新生儿先天性心脏病筛查登记本筛查机构：登记时间：说明：筛查结果异常判定标准：（心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度和测定任何一项筛查阳性者，均为筛查结果阳性）1、心脏杂音听诊；2级及以上杂音者2、经皮血氧饱和度测定；1右手和任一足经皮血氧饱和度低于90%者；2右手或任一足经皮血氧饱和度为90—94%，或右手与任一足经皮血氧饱和度差异＞3%者，于2—4小时内重复测定后，结果无变化者新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根婴儿于年月日在医院接受了新生儿先天性心脏病筛查，经评估婴儿存在以下风险，建议于7日内至医院进行先天性心脏病诊断：心脏杂音：□无□一级□二级□三级□四级□五级□六级右手血氧饱和度：任意脚血氧饱和度：婴儿监护人（签字）：监护人联系电话：转诊医师（签字）：转诊日期：（左联服务机构留存，右联交至服务对象）新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根医院：婴儿于年月日在接受了新生儿先天性心脏病筛查，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病诊断：心脏杂音：□无□一级□二级□三级□四级□五级□六级右手血氧饱和度：任意脚血氧饱和度：转诊医疗机构（盖章）：转诊医师（签字）：转诊日期：郑州市新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊登记本筛查机构：登记时间：郑州市新生儿先天性心脏诊断登记本诊断机构：登记时间：新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单存根婴儿于年月日在医院接受了新生儿先天性心脏病诊断，经评估婴儿存在以下风险，建议至医院进行先天性心脏病评估、治疗：□动脉导管未闭PDA□房间隔缺损ASD□室间隔缺损VSD□肺动脉瓣狭窄PS□法洛四联症TOF□复杂性先天性心脏病CCHD□先天性卵圆孔未闭PFO□其他心脏病：婴儿监护人（签字）：新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单医院：婴儿于年月日在接受了新生儿先天性心脏诊断，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病评估、治疗：□动脉导管未闭PDA□房间隔缺损ASD□室间隔缺损VSD□肺动脉瓣狭窄PS□法洛四联症TOF□复杂性先天性心脏病CCHD□先天性卵圆孔未闭PFO□其他心脏病：转诊医疗机构（盖章）：转诊医师（签字）：转诊日期：郑州市新生儿先天性心脏诊断阳性转治登记本诊断机构：登记时间：郑州市新生儿先天性心脏治疗登记本治疗机构：登记时间：注：“评估结果”填写：维持原诊断、修正诊断。