糖尿病运动疗法
【关键词】糖尿病
目前糖尿病的治疗主要依赖于饮食控制、运动和药物治疗3个方面。
运动治疗是糖尿病治疗的重要组成部分。
运动对正常人和糖尿患者都有益处，如降低血糖、提高胰岛素敏感性、降低血脂、提高高密度脂蛋白胆固醇，运动还能促进人们的心理健康。
然而运动也存在着潜在危险，在指导患者运动时应该注意防止低血糖的发生及其他慢性并发症的恶化。
1 运动对糖尿病的治疗作用
运动疗法作为糖尿病治疗的一项基本原则和重要的辅助措施，早已被承认和推广。
糖尿病患者进行体育锻炼，有利于控制血糖，改善脂质代谢，调整体重，防治并发症，增强体质和提高生活质量。
1.1 有利于控制血糖
体育锻炼能促进肌肉摄取葡萄糖，提高胰岛素敏感性，并使胰岛素受体数目相对增加，胰岛素与受体结合力上升及受体后作用增强，糖利用改善，因而有降低血糖的作用。
2型糖尿病胰岛素抵抗的重要原因是由于葡萄糖转运子（GLUT2）以及决定其转率的转运蛋白信
息核糖核酸（GLUT2 mRNA）的减少，运动锻炼可使葡萄糖转运子及转运蛋白信息核糖核酸的含量增加，这是运动疗法能改善胰岛素敏感性及糖代谢的主要机制。
1.2 改善脂质代谢
运动能提高肌肉脂蛋白酶活性，促进肌肉更多利用脂肪酸，使血清甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白胆固醇降低，而提高高密度脂蛋白胆固醇，有益于防止动脉硬化。
1.3 调整体重
过多的热量以脂肪形式储存体内，当超过标准体重的20%时就称为肥胖。
运动锻炼可消耗热量，饮食控制可限制热量摄入，均可减肥。
肥胖性2型糖尿病患者或单纯性肥胖者采取运动疗法和饮食疗法相结合，较单纯饮食疗法减肥和控制血糖的效果更好，也较易为患者接受。
对于消瘦的糖尿病患者，采用药物加运动疗法使病情好转后，可增加体重，增强体质。
1.4 防治与糖尿病相关联的其他疾病或并发症
由于运动能延缓胰岛素抵抗的发展，故可防治代谢综合征及影响寿命的四联症（躯干肥胖、IGT、高血压及高甘油三酯血症）。
随着年龄增加，老年人及女性绝经以后常出现骨质疏松，糖尿病可加重骨质疏松，运动能刺激成骨细胞活动，防止骨质疏松加重。
运动还可改善心肺功能，促进新陈代谢，强壮身体，提高抵抗力及免疫功能，因而对糖尿病各种急慢性并发症有一定的预防作用。
1.5 提高生活质量
运动锻炼能提高最大耗氧量，增加心功能指数和肺活量，增强体力，振作精神，培养生活情趣，消除焦虑，恢复心理平衡，加强信心，提高工作效率和生活质量。
由于运动使体质增强和精神因素好转，二者相得益彰，对防治糖尿病是十分有利的。
2 运动疗法的适应证
2.1 2型糖尿病
大多数2型糖尿病，尤其是肥胖的2型糖尿病患者及餐后血糖在11.1～16.7mmol/L以下的中轻度糖尿病患者，这类患者空腹时血浆胰岛素尚可抑制肝脏产生葡萄糖，而促进肌肉摄取葡萄糖，适宜的运动锻炼配合饮食疗法可有效控制这类患者的血糖，同时还可降低血
脂，减轻体重。
2.2 病情稳定的1型糖尿病
这类患者多数年龄较轻，体弱消瘦，尚有一定量的胰岛素分泌，但低于正常水平。
急性运动能促进其肝脏葡萄糖的释放及肌肉葡萄糖的利用，故血糖水平波动不大，可以试用运动疗法，以增加体重，增强体质，提高抵抗力。
2.3 糖尿病合并动脉硬化、冠心病、高血压及血管病变者
应进行严格检查后根据病情决定是否运动治疗，一般可酌情采用小量运动方式，并加强指导。
3 运动疗法的禁忌证
3.1 糖尿病并发酮症酸中毒、急性感染及活动性肺结核者
应禁止体育锻炼。
因为运动会使这些患者的病情恶化。
3.2 严重的1型糖尿病
这类患者胰岛素绝对缺乏，运动不能促进肌肉利用葡萄糖，反而引起肝脏葡萄糖释放增加使血糖升高。
同时增加脂肪分解而发生
的酮症酸中毒，使病情加重。
3.3 糖尿病患者伴有下列情况者为运动疗法的绝对禁忌证
（1）心功能及肝肾功能衰竭；（2）新发的心肌梗死及轻度活动即发生心绞痛；（3）心律不齐，包括运动后室性早搏增多，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞及不能控制的心房颤动或扑动；（4）心室壁瘤或动脉瘤；（5）血压过高，如收缩压≥200mmHg，舒张压≥100mmHg；（6）新近发生的血管栓塞；（7）肺心病引起的严重换气障碍。
3.4 糖尿病患者伴有下列情况者为相对禁忌证
（1）代偿性心脏瓣膜病；（2）装有心脏起搏器者；（3）运动后未加重的心律不齐及左束支传导阻滞；（4）有严重静脉曲张，过去曾有血栓性静脉炎；（5）神经肌肉疾病或关系畸形且有加重趋势者；（6）最近有短暂性脑缺血者；（7）极度肥胖者；（8）正在服用某些药物如洋地黄制剂及β受体阻滞剂者。
3.5 糖尿病伴有缺血性心脏病
这类患者运动时由于心脏负荷加重，血管收缩及血容量减少，可诱发心绞痛甚至心肌梗死。
值得注意的是2型糖尿病患者中糖尿病植物神经病变发生率很高，可使心绞痛不典型或表现为无痛性心绞痛。
4 对运动治疗的正确指导
虽然运动对糖尿病患者有很大益处，但若只简单告诉患者“多运动”，不但不能达到预期的效果，有时还会造成不良后果。
因此，在患者开始运动之前，应了解患者的日常生活情况，包括症状、运动习惯等，同时也要对患者的体格情况做认真评价，从而指导患者进行何种运动、运动强度、运动时间和运动频率及注意事项。
4.1 运动前对患者的评价
（1）患者的代谢控制情况，如血糖、糖基化血红蛋白、尿酮体等。
（2）心、肝、肾功能，国外部分医学中心多进行一次急性运动试验，如平板运动应激试验以评价心功能。
我国尚未推广这种做法，但是，也必须对心功能作一粗浅评价，如在安静时做12导联心电图检查，可以发现是否有缺血性心脏疾病及心律失常，必要时做Holter 心电图监护检查，血压检查也很重要。
肝功能严重受损者易发生低血糖、肾功能检查应同时包括血尿素氮、肌酐和尿微量蛋白等检查。
（3）眼部并发症：有无眼底出血、玻璃体出血、增殖性视网膜病变等。
（4）
对骨、关节、脚的检查：注意是否有骨关节畸形，是否存在糖尿病足的危险因素，如胼胝、鸡眼、脚趾畸形、趾外翻等。
（5）患者的一般情况，包括患者精神状态、生活习惯、原运动爱好项目和运动量及其所处的生活环境。
4.2 运动疗法的指导
（1）理想的运动方式是一个人能够单独进行且运动强度容易自行调节的全身性有氧运动。
具体的运动方式应根据患者的个人爱好、生活情况、糖尿病控制情况及是否合并有慢性并发症来决定。
步行、慢跑是广泛适应的运动方式，但是患者若有糖尿病足的危险因素存在，足的保护就显得尤为重要。
（2）运动强度：运动强度用最大耗氧量的百分率表示。
临床上一般以最大心率与安静时心率的差的百分数，即负荷强度来表示。
负荷强度在80%以上称为强度，40%～60%称中度，20%以下称轻度，运动开始应从轻度到中度逐渐增加。
当患者已有明显神经病变时，心率反应可减弱，因此不能以此作为运动强度的指标。
4.3 运动时间和频率
（1）1型糖尿病患者：运动开始时血糖要在5.6～13.8mmol/L 之间，若血糖值＜5.6mmol/L，则应先进食，血糖值＞13.8mmol/L，应先注射胰岛素，并检查尿酮体，若酮体阴性才能开始运动。
1型糖尿病一般在餐后1～2h开始运动，持续时间1h左右，具体时间也要根据运动强度而定，每周至少参加运动3～5天。
（2）2型糖尿病患者：饮食控制和运动治疗控制良好的2型糖尿病患者，随时都可以参加运动，不会引起高血糖和低血糖的发生，若用口服降糖药或注射胰岛素治疗，
也应在餐后1～2h开始运动，每周至少参加运动3～5天。
在实施运动治疗过程中，要做好自我监测血糖、尿糖、尿酮体，并做记录以便及时调整饮食及药物剂量，使运动疗法和饮食疗法及药物治疗有机结合起来。
（3）非肥胖的1型糖尿病患者在运动过程中适当增加饮食量，增加的饮食应以碳水化合物为主，以补足能量消耗，避免体重下降。
（4）糖尿病患者不论血糖高低，在运动前都要适当饮水，尤其是在夏季或出汗较多时，以防止发生脱水。
（5）尽量避免恶劣天气，不要在酷暑炎热的阳光下或严冬凛冽的寒风中运动，以免中暑、感冒或体温骤降。
（6）运动时应配备少量糖果或饼干，以便发生低血糖反应时作应急食品。
（7）糖尿病患者，尤其是1型糖尿患者运动时要佩戴名签（保健卡）。
保健卡上应明确写明
“我有糖尿病”等字样，并准确写上自己的姓名、工作单位、家庭住址、电话号码、每日每餐胰岛素用量等。
（8）青少年及高龄糖尿病患者参加运动时，最好有家人陪伴进行。
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