2型糖尿病基本公共卫生服务

国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

**单位2型糖尿病患者健康管理服务规范培训通知根据上级卫生主管部门和疾控中心工作部署，使医务人员进一步了解和掌握《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中关于2型糖尿病患者健康管理服务规范的相关知识，特进行一次专题培训，通知如下：一、会议时间20**年**月**日**：**二、会议地点**会议室三、参加人员全体医务人员四、会议内容2型糖尿病患者健康管理服务规范五．主讲人：**备注：要求大家准时参加，认真听讲，记笔记，会后有考试。

**20**年**月**日**单位2型糖尿病患者健康管理服务规范培训计划根据上级卫生主管部门和疾控中心工作部署，使医务人员进一步了解和掌握《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中关于2型糖尿病患者健康管理服务规范的相关知识，特进行一次专题培训，计划如下：一、加强组织领导，保证培训质量和培训效果组长：**副组长：**组员：****二、明确培训目的通过培训，使广大医务工作人员进一步学习和掌握2型糖尿病患者健康管理相关知识，在日常工作中，进一步规范各项操作规程。

三、确定培训对象，保证培训率要求全体医务人员必须参加培训。

四、培训内容2型糖尿病患者健康管理服务规范相关知识五、培训形式1、集中授课2、培训后测试六、培训时间及地点20**年**月**日**：**，**会议室七、培训要求1、副组长认真组织科室人员参加培训。

2、培训人员准时到达培训地点。

3、认真做好记录并自觉遵守课堂纪律。

4、培训结束后，医院将组织统一考试。

5、对培训效果将进行长期监督检查，作为质量检查的内容之一。

**20**年**月**日2型糖尿病患者健康管理服务规范培训记录表培训时间：20**年**月**日活动地点：**会议室活动形式：培训主办单位：**参加人员：全体工作人员参与人数：**培训内容：2型糖尿病患者健康管理服务规范主讲人：**活动小结：通过本次培训，加深了我院医务人员对2型糖尿病患者健康管理服务规范的认识，熟练掌握了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中提出的各项要求，提高了理论水平和服务能力。

糖尿病(基本公共卫生服务项目试题库)基本公共卫生服务规范测试题（糖尿病患者健康管理部分）一、判断题（50题）1、2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

（）2、35岁及以上的2型糖尿病患者，如果户籍在辖区，但不居住本辖区的居民不属于管理对象。

（）3、35岁及以上的1型糖尿病患者，无论是否常住，均不属于管理对象。

（）4、辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者，如果临时外出，可在回辖区后继续管理，不需结案。

（）5、糖尿病患者健康管理服务对象是指在辖区内居住一年以上的、35岁及以上的2型糖尿病患者，无论是否具有辖区户籍，均应纳入管理。

6、对工作中发现的2型糖尿病高危人群不需要进行管理。

（）7、对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。

（）8.尿糖阳性为诊断糖尿病的初步线索，不能作为诊断依据。

（）9.对工作中发现的2型糖尿病高危人群，浙江省规范要求应建议其每半年至少接受1次有针对性的健康教育和危险因素干预。

（）10.糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。

（）11.对辖区内35岁及以上常住居民，每年应为其免费测量一次空腹血糖。

（）12.对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。

（）13.对辖区内35岁及以上常住居民，浙江省规范要求应建议其至少每年测量一次空腹血糖。

（）14.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

15.浙江省规范要求，针对血糖控制不达标或并发症/合并症不稳定的患者，必须实施强化管理，至少1个月随访1次。

（）16.管理的2型糖尿病患者，如在随访过程中发现危急情况，应快速完成随访记录表填写并紧急转诊。

（）17.随访过程中因危急情况紧急转诊的糖尿病患者，应在2周内主动随访转诊情况。

基本公共卫生服务规范之2型糖尿病患者管理随着人们生活方式的改变和人口老龄化的加剧，2 型糖尿病的发病率在全球范围内呈上升趋势。

2 型糖尿病不仅会影响患者的生活质量，还可能引发多种严重的并发症，如心血管疾病、肾脏疾病、视网膜病变等，给个人和社会带来沉重的负担。

因此，对 2 型糖尿病患者进行有效的管理至关重要。

基本公共卫生服务规范为 2 型糖尿病患者的管理提供了指导和标准，旨在提高患者的健康水平，降低并发症的发生风险。

一、2 型糖尿病患者的筛查与诊断在社区和基层医疗机构，通过健康体检、机会性筛查（如门诊就诊、家庭访视等）等方式，对高危人群进行血糖检测，以便早期发现 2 型糖尿病患者。

高危人群包括年龄≥40 岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/m² 或腰围男性≥90cm，女性≥85cm）、有糖尿病家族史、有高血压或血脂异常等。

诊断 2 型糖尿病通常依据血糖检测结果。

如果患者有典型的糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），加上随机血糖≥111mmol/L，或空腹血糖≥70mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验 2 小时血糖≥111mmol/L，即可诊断为糖尿病。

如果没有典型症状，需要在另一天复查核实。

1、随访频率根据患者的血糖控制情况、并发症发生风险等因素，确定随访频率。

血糖控制良好且无并发症的患者，每年至少提供 4 次面对面随访；血糖控制不满意或出现并发症的患者，应增加随访次数，必要时转诊至上级医疗机构。

2、随访内容（1）测量血糖、血压、体重等基本指标，了解患者的饮食、运动、药物治疗等情况。

（2）评估患者的血糖控制情况，根据血糖监测结果调整治疗方案。

（3）询问患者是否出现糖尿病并发症的症状，如视力模糊、足部麻木、皮肤感染等，并进行相应的检查。

（4）对患者进行健康教育，包括饮食指导、运动建议、血糖监测方法、足部护理等。

（5）了解患者的心理状态，提供心理支持和疏导。

三、2 型糖尿病患者的健康体检每年为 2 型糖尿病患者提供 1 次较全面的健康体检，包括一般体格检查（身高、体重、腰围、血压等）、血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图等检查。

2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实2型糖尿病患者健康管理服务的工作内容，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省人口计生委《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔2010〕118号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕354号）,制定本实施方案。

一、项目目标通过对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。

进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。

到2015年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。

二、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

三、服务内容（一）省卫生厅提出2型糖尿病患者健康管理年度具体工作目标，部署开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。

各级卫生行政部门开展本级相应工作内容。

（二）省疾控中心组织开展全省2型糖尿病患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高2型糖尿病患者健康服务水平。

按照卫生部《2型糖尿病患者健康管理服务工作规范》，和糖尿病规范化管理等主要内容，组织市、县疾病预防控制机构对从事糖尿病患者健康管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗卫生机构开展糖尿病患者健康管理服务的适宜技术培训。

市、县级疾病预防控制机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级疾病预防控制机构机构重点强化基层医务人员业务知识与技能的培训。

（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的糖尿病患者进行2型糖尿病患者健康管理。

基本公共卫生服务规范测试题(糖尿病患者健康管理部分)一、判断题(50题)1、2型糖尿病患者健康管理服务对象就是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

( )2、35岁及以上的2型糖尿病患者,如果户籍在辖区,但不居住本辖区的居民不属于管理对象。

( )3、35岁及以上的1型糖尿病患者,无论就是否常住,均不属于管理对象。

( )4、辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者,如果临时外出,可在回辖区后继续管理,不需结案。

( )5、糖尿病患者健康管理服务对象就是指在辖区内居住一年以上的、35岁及以上的2型糖尿病患者,无论就是否具有辖区户籍,均应纳入管理。

6、对工作中发现的2型糖尿病高危人群不需要进行管理。

( )7、对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。

( )8、尿糖阳性为诊断糖尿病的初步线索,不能作为诊断依据。

( )9、对工作中发现的2型糖尿病高危人群,浙江省规范要求应建议其每半年至少接受1次有针对性的健康教育与危险因素干预。

( )10、糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。

( )11、对辖区内35岁及以上常住居民,每年应为其免费测量一次空腹血糖。

( )12、对首次发现空腹血糖≥7、0mmol/L与(或)随机血糖≥11、1mmol/L而无糖尿病症状者,应在不同日复查明确诊断,对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。

( )13、对辖区内35岁及以上常住居民,浙江省规范要求应建议其至少每年测量一次空腹血糖。

( )14、对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。

15、浙江省规范要求,针对血糖控制不达标或并发症/合并症不稳定的患者,必须实施强化管理,至少1个月随访1次。

( )16、管理的2型糖尿病患者,如在随访过程中发现危急情况,应快速完成随访记录表填写并紧急转诊。

( )17、随访过程中因危急情况紧急转诊的糖尿病患者,应在2周内主动随访转诊情况。