胆道胰腺疾病指南

胆道胰腺疾病指南

胰腺疾病 胰腺解剖

胰腺是人体第二大腺体，长 17～ 20cm，宽 3～5cm，厚 1.5 ～，斜向左

上方紧贴于第 1～2 腰椎体前面，分为胰头、颈、体、尾 4 部分，除了胰尾被浆 膜包绕外，其余部分均位于腹膜后。胰头较为膨大，嵌入十二指肠环内，其下份 向左突出，并绕至肠系膜上动静脉后方的部分称钩突， 此处有 2-5 支小静脉汇入 肠系膜上静脉。 肠系膜上静脉前面的部分为胰颈。 胰体在胰颈和胰尾之间， 占胰 的大多半，后来紧贴腰椎体， 当上腹部钝伤害时受挤压的时机大。 胰尾是胰左端 的狭细部分，行向左上方到达脾门，脾切除时胰尾易受伤害而形成胰瘘。

胰管也称主胰管，直径 2-3mm，横贯胰腺全长，由胰尾行至胰头，沿途采纳小叶间导管。大多半人胰管与胆总管集合形成“共同通道” ，下端膨大多半称 Water

壶腹，张口于十二指肠乳头，其内有 Oddi 括约肌，这类共同通道是胰腺疾病和胆道疾病互有关系的解剖学基础。 在胰头部胰管上方有副胰管， 收纳胰头前上部的胰液，张口于十二指肠小乳头。 胰头血供根源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠前、后动脉

弓。胰体尾部血供根源于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉， 经过胰横动脉构成胰腺内动脉网。胰的静脉多与同名动脉伴行， 最后汇入门静脉。 胰腺受交感神经和副交感神经两重支配， 交感神经是胰腺痛苦的主要通路， 副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调理作用。

胰腺拥有外分泌和内分泌功能， 胰腺的外分泌为胰液， 主要由各样消化酶和水、碳酸氢盐，内分泌根源于胰岛，胰岛是大小不等、形状不定的细胞公司，主

要散布在胰体尾，胰岛有多种细胞，以 B 细胞为主（分泌胰岛素） ，其次是 A 细胞分泌胰高血糖素， D细胞分泌生长抑素， G细胞分泌胃泌素。 胰腺炎：

一、急性胰腺炎：按病理分类可分为水肿性和出血坏死性， 前者病情轻，预后好，后者病情邪恶， 死亡率高， 不单表现为胰腺的局部炎症， 并且经常波及浑身的多个脏器。

1、致病危险要素：以胆道疾病为主，占 50%以上，称胆源性胰腺炎，西方则以喝酒为主。

a 胆道疾病：胆道结石向下挪动可堵塞胆总管尾端，此时胆汁可经“共同通道”反流入胆管，可伤害胰腺，惹起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。胆道蛔虫

以及因炎症或手术器材惹起的十二指肠乳头水肿或狭小、 Oddi 括约肌痉挛等。

b 过度喝酒：酒精可直接伤害胰腺，还可以刺激胰液分泌，并可惹起十二指肠乳头水肿和 Oddi 括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，渺小胰管破碎，胰液进入腺泡四周组织，自我消化。

C 十二指肠液反流：十二指肠内压力增高

D 创伤要素、胰腺血循环阻碍

E 其余要素 ; 如饮食、感染、高脂血症、高血钙、妊娠有关的代谢等。少量胰腺炎找不到病因，成为特发性胰腺炎。 二、发病体制与病理生理

正常状况下，胰液中的酶原在十二指肠内被激活方有消化功能， 在上述致病要素存在时，各样胰酶将经过不一样门路接踵提早在胰管或许腺泡内被激活， 将对机体产生局部和浑身伤害。 在局部对胰腺及四周组织产生自己消化， 造成组织细胞坏死，损坏血管壁和胰腺导管， 可使胰腺出血和坏死。 脂肪酶将脂肪分解成脂 胆道胰腺疾病指南

肪酸后，与钙离子联合形成脂肪酸钙， 可使血钙降低。 胰液中的各样消化酶被激

活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织宽泛充血、 水肿甚至出血、 坏死，并

在腹腔和腹膜后溢出大批的液体。 病人在初期可出现休克， 到了后期坏死组织又 将因细菌移位继发感染， 在腹膜后、网膜腔或游离腹腔形成脓肿。 大批胰酶及有

毒物质被腹膜息收入血可以致心脑肺肝肾等器官的伤害， 惹起多器官功能阻碍综 合征。

三、病理 基本病理改变是胰腺呈不一样程度的水肿、充血、出血和坏死。

四、临床表现

1 腹痛：常于饱餐和喝酒后忽然发生，腹痛强烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性者腹痛始于右上腹，渐渐向左边转移，病变累及全腹时，痛苦范围较宽并呈束带状向腰背部放射。

2 腹胀：是因为腹腔神经丛受刺激产生肠麻木的结果，腹膜后炎症越严重，腹胀越显然，腹腔积液时可加重腹胀。病人排便排气停止。

3 恶心、呕吐：呕吐强烈而屡次，呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色，呕吐后腹痛不缓解。 4 腹膜刺激症：急性水肿型胰腺炎时压痛多只限于上腹部， 常无显然肌紧张；急性出血坏死性胰腺炎压痛显然，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。 肠鸣音减弱或消逝（因为肠麻木），挪动性浊音多为阳性（腹腔积液 1000ml 以上）。

5 较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热，归并胆道感染常伴有寒战、高热，胰腺坏死伴感染时，连续性高热为主要症状之一，若结石嵌顿或胰头

肿大压迫胆总管可出现黄疸， 坏死性胰腺炎病人可有脉搏细速、 血压降落、以致休克。伴有急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀， 有胰性脑病的可惹起中枢神

经系统症状，血钙降低时可出现手足抽搐，严重者可有 DIC 表现。五、诊疗

实验室检查（ 血清、尿淀粉酶 ，低血钙，血气剖析，肝功能异样，白细胞增高，高血糖， DIC 指标异样等） 影像学诊疗（ B 超首选，胸腹部 X 线片，加强 CT扫描）

临床分型（急性轻型多为水肿性，腹膜炎限制，体征轻，实时液体治疗可好转；急性重型多为出血坏死性，腹膜炎范围广，体征重，腹胀显然，肠鸣音减弱或消逝，可伴休克或并发脏器功能阻碍和严重的代谢阻碍） 六、急性胰腺炎的局部并发症

胰腺及胰周组织坏死，胰腺及胰周脓肿（组织液化坏死并发感染） ，急性胰腺假性囊肿（胰腺四周聚集的液体被纤维组织包裹） ，胃肠道瘘（胰液的消化和感染的腐化），出血（胰液损坏血管壁） 。 七、治疗 1 非手术治疗：

（1）禁食、胃肠减压：可防备呕吐、减少腹胀并增添回心血量。（2）补液、防治休克：静脉输液，增补电解质，纠酸

（3）镇痛解痉： 在明确诊疗的前提下给药， 禁用吗啡（免得惹起 Oddi 括约肌痉挛）

（4）克制胰腺分泌（抑酸和抑胰酶制剂） ：禁食，生长抑素， H2受体阻滞剂，胰蛋白酶克制剂等。 （5）营养支持（禁食期完整肠外营养 TPN），抗生素应用等。 胆道胰腺疾病指南

2 手术治疗

（1）适应症：不可以清除其余急腹症时；胰腺和胰周坏死组织继发感染；经非手术治疗病情连续恶化；暴发性胰腺炎 24 小时非手术治疗多器官功能阻碍仍不可以纠正；伴胆总管下端堵塞或胆道感染； 归并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。

（2）手术方式：坏死组织消除加引流术

（3）胆源性胰腺炎的办理：伴有胆总管下端堵塞或胆道感染的重症急性胰腺炎，初期手术（ 72h 之内），拿出结石，排除堵塞，畅达引流（鼻胆管引流术、腹腔引流术、网膜囊引流术） ，病情允许时同时切除胆囊。 慢性胰腺炎

一、病理：

胰腺减小，呈不规则结节样变硬， 胰管狭小伴阶段性扩充， 可有胰石或囊肿形成，镜下可见大批纤维组织增生，钙化。

二、临床表现：

腹痛、体重降落、糖尿病、脂肪泻，并称四联症，少量病人可因胰头纤维组织增生压迫胆总管而出现黄疸。

三、诊疗：典型临床表现 +粪检脂肪滴 +胰腺钙化影 +B超等影像学四、治疗

（1）非手术治疗：病因治疗（治疗胆道疾病，戒酒） ，镇痛，饮食疗法（少食多餐，高蛋白，高维生素，低脂饮食，依照糖尿病要求控制糖摄入） ，增补胰酶（因为消化不良，特别是脂肪泻） ，控制糖尿病，肠内或肠外营养支持。

（2）手术治疗：纠正原发疾病 （取石等 ) ，胰管引流术 （经十二指肠行 Oddi

括约肌切开术以排除狭小， 也可经 ERCP行此手术；胰管空肠侧侧符合术），胰腺切除术。 胰腺癌

胰腺癌是一种较常有的恶性肿瘤， 5 年生计率 1%-3%，包含胰头癌、胰体尾部癌， 90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，抽烟是发生胰腺癌的主要危险要素，烟雾中含有亚硝胺，能引发胰腺癌发生。

胰头癌临床表现：最常有的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦

1 上腹痛苦、不适：初期因胰管堵塞致管腔内压增高，出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛，中后期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现连续性强烈腹痛，向腰背部放射，致不可以平卧。

2 黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重，癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早，胆道堵塞越完整，黄疸越深。伴皮肤瘙痒，久之可有出血偏向，小便深黄，大便陶土色，巩膜及皮肤黄染，肝大，多半可涉及肿大的胆囊。 3. 消化道症状：食欲不振，腹胀，消化不良，腹泻便秘

4. 消瘦和乏力有关检查： 1. 实验室检查 血清生化学检查：血、尿淀粉酶一过性增高，空肚或餐后血糖高升，胆道梗

阻时血清总胆红素和直接胆红素高升， 碱性磷酸酶、 转氨酶也可轻度高升， 尿当红素阳性；

免疫学检查： CA19-9、CEA、胰胚抗原 (POA)、胰腺癌特异抗原 (PaA) 及胰腺癌有关抗原 (PCAA)轻度高升

2. 影像学检查： B 超，内镜超声，胃肠钡餐造影， CT,ERCP,经皮肝穿刺胆道造影 胆道胰腺疾病指南

（ PTC)， MRI或磁共振胆胰管造影（ MRCP)，选择性动脉造影，经皮细针穿刺细胞学检查。

黄疸

黄疸是因为血清中胆红素高升以致皮肤、 黏膜和巩膜发黄， 正常血清总胆红素为 1.7C17.1 ｕ mol/L ；胆红素 17.1 ～ 34.2 ｕmol/L ，为隐性黄疸；超出 34.2 ｕ

mol/L ，为临床可见黄疸。

胆道疾病

胆道解剖生理纲要：

一、胆道起于毛细胆管，其终尾端与胰管集合，张口于十二指肠乳头，外有

Oddi 括约肌环绕。

1 肝内胆管 : 起自毛细胆管，集合成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。

2 肝外胆道：左右肝管和肝总管。左肝管修长，与肝总管间形成约 90 度的夹角，右肝管粗短。在肝门处一般是左右肝管在前，肝左右动脉居中，门静脉左

右骨干在后； 左右肝管的集合点地点最高， 左右门静脉主支的分叉点稍低， 肝左右动脉的分叉点最低。肝总管直径为 0.4 ～，其下端与胆囊管集合形成胆总管。肝总管的长度一般长约 3cm，最长可达 7cm。

（1）胆总管：长约 7～ 9cm，直径 0.4 ～，分为四段：十二指肠上段（经肝十二指肠韧带右缘下行， 肝动脉位于其左边， 门静脉位于二者后方， 临床上胆总管探查、引流常在这个部位实行） ；十二指肠后段（后来方为下腔静脉，左边有门静脉和胃十二指肠动脉） ；胰腺段（在胰头后方的胆管沟内或实质内下行） ；十二指肠壁内段（行至十二指肠降部中段，斜前进入肠管后内侧壁） 。Oddi 括约肌主要包含胆管括约肌、 胰管括约肌和壶腹括约肌， 拥有控制和调理胆总管和胰管的排放，以及防备十二指肠内容物反流的重要作用。

（2）胆囊：梨形，位于肝的胆囊窝内，长约 5～ 8cm，宽 3～ 5cm，分为底、体、颈三部，底端为盲端，向左上方延长为体部，体部向前上曲折变窄形成胆囊 颈，颈上部呈囊性扩大，为胆囊结石常滞留于此处。

（3）胆囊管：由胆囊颈延长而成。胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区成为胆囊三角。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆囊手术易发生误伤的地区。 胆囊淋奉承位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方， 可作为手术找寻胆囊动脉和胆管的重要标记。