一：选择题（共15小题，每题3分，共45分） 1：下列哪项不是深静脉穿刺置管的适应症（ ） A：长期输液治疗 B. 大量、快速扩容 C. 血液净化 D. 心功能不全 2：颈内静脉穿刺置管时，通常选择右侧颈内静脉而非左侧，其原因与下列哪项无关（ ）
A：右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 B：右侧胸膜顶低于左侧， C：右侧无胸导管 D：右侧颈内静脉容易暴露 3：用锁骨内侧端上缘切迹法行颈内静脉穿刺置管时，最易发生的并发症是（ ） A：误伤气管 B：气胸 C：锁骨骨折 D：空气栓塞 4：发生导管感染的原因不包括（ ） A：无菌操作不严格 B：患者全身情况差 C：导管留置时间长 D：置管后未及时使用抗生素 5：置管后发生感染的表现不包括（ ） A：突发呼吸困难
B：局部红肿、疼痛 C：血常规示白细胞数增高 D：其它原因不能解释的寒战、发热 6.行PICC穿刺后，护理上应注意：（ABCDE） A、输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后，应以等渗液体冲管 B、不能用于高压注射泵推注造影剂 C、严禁使用小于10ml注射器冲管
D、严禁执行无菌操作技术 E、尽量避免在置管侧肢体测量血压 7.行PICC置管后，如出现下列异常，其正确的处理是：（ABCDE）
A、导管堵塞时，严禁高压冲洗导管 B、导管堵塞早期可用尿激酶溶解 C、怀疑导管相关感染时，可从导管抽血行细菌培养 D、如导管不慎脱出，应仔细检查导管完整情况 E、怀疑导管感染时，应在拔除导管后，留取导管尖端进行细菌培 8.ACL为导管维护三部曲, ACL分别指的是（ ABC ） A 导管功能评估 B 冲管 C 封管 D 固定 9.中心静脉置管的禁忌症（ ABC ） A 严重的出凝血障碍 B 穿刺部位附近有组织感染 C 准备放置导管的近心端有血管损伤 栓塞等 D 体温升高 10.中心静脉置管封管时选用的注射器不得少于( ) A 5ml
1 中心静脉穿刺置管操作常规
（一） 适应症
1. 监测中心静脉压（CVP）；
2. 快速补液、输血或给血管活性药物；
3. 胃肠外营养；
4. 插入肺动脉导管；
5. 进行血液透析、滤过或血浆置换；
6. 使用可导致周围静脉硬化的药物；
7. 无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；
8. 特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；
（二） 禁忌症
1. 出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；
2. 局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）；
3. 胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；
(三） 术前准备
1．置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。
2. 准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管（单腔、双腔或三腔）、缝合针线等，以及肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素6250U）和局麻药品（1%利多卡因或1%普鲁卡因）。
一. 颈内静脉穿刺置管操作步骤
1. 患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。
2. 颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。
3. 确定穿刺点：文献报道颈内静脉穿刺径路有13种之多，但常用中 2 间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。
4. 确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。
5. 左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈45°~60°角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈45°角，深度不超过5~7cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。
重症医学科中心静脉穿刺置管术操作规范及规程
（一）适应证
1.用于急救时加压输血输液，或者外置静脉穿刺困难者。
2.用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。
3.静脉高营养疗法。
4.化疗。
（二）术前准备
1.向患者或家属说明穿刺的目的，征得其同意。
2.术者戴帽子、口罩。
3.器械准备：一次性无菌中心静脉导管穿刺包1套、肝素盐水、无菌手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、注射器）。
（三）操作步骤
1.锁骨下静脉穿刺置管术。
（1）体位。患者取仰卧，头低脚高位，穿刺侧（多选择右侧）肩下垫一薄枕，头转向对侧，穿刺侧肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。
（2）穿刺点定位。锁骨中点下缘1cm处，可作标记。
（3）消毒麻醉。以穿刺点为中心，用碘酒、酒精严格消毒皮肤，消毒范围大于孔巾。术者打开穿刺包，戴无菌手套，注射器抽取肝素盐水，冲洗导丝及导管，铺无菌孔巾，并用2%利多卡因作局麻。
（4）穿刺。①针尖指向内侧端，与胸骨纵轴呈40°，与胸壁平面呈15°，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入。保持针筒内负压。针尖一旦刺入静脉，即有回血，然后再推进数毫米，以获得流畅的回血。穿刺深度，成人4～7cm，小儿1 -3cm。②如穿刺针内芯被迅速回弹并有鲜红血流，提示已穿入动脉，应全部拔出穿刺针，尽可能压迫该处至少10min。如穿刺已深仍未进入静脉，保持针筒内负压并慢慢退针，退针过程中如有静脉回血，提示针头已在静脉内，如无回血，拔出穿刺针重新穿刺，并根据穿刺部位，稍改变进针角度。
（5）置管。穿刺成功后，一手固定穿刺针针头，另一手经穿刺针内芯孔缓慢插入导丝，插入导丝长度约20cm。退出穿刺针，从导丝尾插入扩皮器，扩皮后，沿导丝插入导管，插入深度，成人约12～15cm，小儿5～10cm。退出导丝。
将已抽取肝素盐水的注射器分别连接于各导管尾端，在抽吸回血后，证明导管通畅，向管内注入2～3ml肝素盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽或连接输液器。
1 中心静脉临时置管标准操作流程图
适应证
临时中心静脉置管 禁忌证 1.广泛腔静脉系统血栓形成
2.穿刺局部有感染
3.凝血功能障碍 1. 急性肾损伤或慢性肾功能不全基础上可逆
因素导致的肾功能急剧恶化
2. 急性药物或毒物中毒
3. 慢性透析内瘘成熟前的紧急透析
4. 临时血液净化治疗
血管选择
器材及药物 股静脉 颈内静脉
锁骨下静脉
穿刺针、导丝、扩张器、导管、肝素帽、5ml
注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布 、
透气敷料等、2%利多卡因5ml、肝素生理盐水
进导丝 穿刺 局麻 铺无菌巾单 消毒 操作方法
扩张
插导管 拔导丝 肝素生理盐水冲管、肝素帽封管
缝合固定、包扎 插管并发症的防治 拔穿刺针
2
中心静脉长期置管标准操作步骤流程图
操作步骤 定位 铺无菌巾 消毒
超声或X线下引导穿刺 局麻
穿刺针穿刺 进导丝
标记导管出口 拔穿刺针
于标记处皮肤切一小口 做皮下隧道
扩张皮肤 导管由隧道穿出
沿导丝置入撕脱鞘 拔出导丝及撕脱鞘芯
肝素生理盐水注入导管动静脉两腔 置入导管
X线下确认导管位置 肝素生理盐水封管、拧紧肝素帽
并发症的防治 缝合固定导管
