医保药品管理制度

武胜县飞龙中心卫生院

医保管理工作制度

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及《武胜县农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神，为进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行《武胜县基本医疗保险药品目录》、《武胜县农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方 可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

7、住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格按照《广安市医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。

医保管理制度

（一）机构管理

1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理

1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2．控制药品需严格掌握适应症。

3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

（三）药房管理

1．按药品采购供应制度采购药品。

2．划价正确。

3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理

1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。

4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

医保管理制度

第一条 各门店配备专职管理人员，与经办机构共同做好各项管理工作。

第二条 驻店药师营业时间必须在岗，佩戴胸卡，持有药师印章。

第三条 在药品分类管理基础上，医保非处方药按柜组集中摆放，并在价签上印有指定标识，方便顾客购药。

第四条 在柜台指定位置放置处方与非处方警示语标牌。

第五条 参保人员本人持定点医疗机构医生开具的处方到定点药店购药，驻店药师应该核对以下内容：

5.1、参保人员医保IC卡：观察持卡人姓名（标于卡上）与处方上患者姓名是否相符，并核对IC卡上的照片，以确定是否本人持卡。

5.2、处方：患者姓名，有医生名章及定点医疗单位公章：药物配伍，计量合乎要求。审核后，审方人应在处方上盖章。

第六条 处方经审核盖章后，营业人员复核处方，开具销售票据。

第七条 付款时，收银员核对药品是否符合医保用药目录要求，然后方可刷卡。当参保人的医保IC卡内金额不足药品金额时，参保人应现金补足。收银台预存处方，结账后转交药师处留存二年备查。

第八条：取药时，付药人核查药品后，留存盖有省（市）医保印章销售小票，以便做销售日报及备查。

第九条 付药后，定点药店应该按真实情况，为顾客开具正式发票。

第十条 柜台每日做销售日报时，在日报上注明交款额及医保刷卡金额，每天按规定定时将医保销售数据传至医保局。

第十一条 医保药品销售过程中，各门店应把销售记录留存好，并做好如下记录：参保人员姓名，是否是保险对象，人员类别，是处方或非处方，药品类别（甲、已），药品品名、数量、药费、经手人等。

第十二条 各门店无正当理由不得拒绝参保人员按配方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员由原开处方的医生修改后再给予调剂，并做好解释工作。

第十三条 各门店要努力保证医保目录品种，参保人员持外配处方到我定点药店调剂，我定点药店如因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员，并负责联系其他定点药店进行调剂。

一、总则

为规范药店医保药品的管理，保障参保人员用药安全，提高药店服务质量，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

二、药店医保药品的管理职责

1. 药店负责人：全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。

2. 店长：具体负责药店日常管理，严格执行本制度，确保各项规定落到实处。

三、药店医保药品的管理要求

1. 药品采购

（1）药店应按照国家规定，采购合法、合规、质量合格的医保药品。

（2）药品采购应实行招标采购或集中采购，确保药品质量。

（3）药品采购过程中，应严格审查供货商资质，确保药品来源可靠。

2. 药品储存

（1）药店应设立专门的药品储存区域，保证药品储存条件符合规定。

（2）药品应分类储存，避免不同药品之间相互污染。

（3）药品储存区域应保持通风、干燥，避免潮湿、高温、低温等不良环境。

3. 药品销售

（1）药店应严格执行药品销售管理规定，处方药必须凭医疗机构医师开具的处方配售，非处方药在药师指导下配售。

（2）药店应设立处方药专柜，明确标识，方便患者购买。

（3）药店应严格执行药品销售价格管理规定，确保药品价格合理。

4. 药品信息管理

（1）药店应建立完善的药品信息管理系统，确保药品信息准确、完整。 （2）药店应定期对药品信息进行核对、更新，确保药品信息真实、有效。

（3）药店应做好医保数据上传、下载、核对等工作，确保医保结算准确。

四、监督检查

1. 药店应定期开展自查，确保本制度得到有效执行。

2. 社会医疗保险经办机构、药品监管部门等有权对药店医保药品的管理工作进行监督检查。

3. 药店应积极配合监督检查，对监督检查中发现的问题及时整改。

五、奖惩

1. 对严格执行本制度、服务质量良好的药店，予以表彰和奖励。