医保管理制度

武胜县飞龙中心卫生院

医保管理工作制度

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及《武胜县农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神，为进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行《武胜县基本医疗保险药品目录》、《武胜县农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方 可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

7、住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格按照《广安市医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。

医院医保工作制度及管理措施

医院医保工作制度及管理措施

一、工作制度

1. 医保政策宣扬

医院应定期举办医保宣扬活动，让患者了解基本医疗保险政策、参保流程及医疗报销规定，提高患者对医保政策的认知度。

2. 医保刷卡

患者就诊时应持医保卡进行刷卡，并在医保系统中完成登记和结算。医院应建立完善的医保计费系统，保证患者的报销资金安全。

3. 费用管理

医院应建立完善的费用管理制度，对患者的医疗费用进行严格掌控。对于医保基金支出范围之外的药品、检查项目及治疗方式，医院应加强审核和管理。

4. 医保定点管理实施

医院应遵守医保定点管理制度，不得接受非定点医疗机构的医保报销。同时，医院应加强组织管理，定期向医保局报告相关信息，并搭配医保局检查工作。

5. 结算审核

医院应建立医保结算审核制度，确保结算精准无误。医保部门应定期对医保结算进行监管和审核。

二、管理措施

1. 强化医保意识 医院应通过内部培训、会议等形式，加强医院工作人员对医保政策的认知和理解，提高对医保工作的重视程度。

2. 拓展医保服务范围

医院应加强医保服务质量，拓展医保服务范围，提高患者充足度。

3. 定期检查核实

医保部门应定期对医院的医保报销记录进行核查，确保相关规定得到严格遵守。

4. 加强医保信息管理

医院应加强对患者医保信息的管理，确保患者个人信息得到保护。医院应依照相关规定对患者医保信息进行保密处理和妥当保管。

5. 加强投诉处理

医院应建立健全的医保投诉处理机制，适时解决患者投诉问题。同时，医院应加强与医保部门的交流与合作，建立良好的协作机制。

医院医保管理规章制度大全

《医院医保管理规章制度大全》

第一章 总则

第一条 为了加强医院医保管理工作，规范医保行为，保障医保基金的安全和有效使用，制定本规章。

第二条 本规章适用于所有医院的医保管理工作。

第三条 医院医保管理工作应当遵循合法、公正、公开、效率的原则，加强医保基金的监管和运用。

第四条 医院医保管理应当与国家医保政策和法规相一致，健全医院医保制度，建立健全医保管理的责任制。

第五条 医院医保管理应当强化内部监督和外部监管，确保医保基金使用的合法性和合理性。

第二章 医保管理机构设置和职责

第六条 医院应当设立医保管理部门，负责医保基金的统筹管理和监督。

第七条 医保管理部门的主要职责包括：医保费用的审核和报销、医保信息的统计和分析、医保基金的监督和使用情况的报告等。

第三章 医保费用管理

第八条 医院应当建立科学合理的医保费用管理制度，规范医院医保费用的开支。

第九条 医院医生和医务人员在开具医嘱和处方时，应当严格遵守医保政策，不得超范围、超标准开药。

第十条 医院对医保费用的开支应当进行详细记录和统计，确保费用的真实性和合理性。

第四章 医保基金监管

第十一条 医院医保管理部门应当建立健全的医保基金监管制度，包括医保基金的收入和支出情况、医保基金的使用情况等。

第十二条 医院医保管理部门应当加强对医保基金的监督和审计，及时发现和纠正违规行为。

第五章 法律责任

第十三条 对违反医院医保管理规章制度的医务人员，医院应当根据情节严重程度给予相应的处理，包括扣发工资、停职留薪或解除劳动合同等。

第十四条 对于涉嫌违法违规的医保行为，医院应当及时报告给相关部门，配合调查和处理。

第十五条 对于医保费用的不合理开支，医院应当追究相关人员的责任，并补偿医保基金的损失。

第六章 附则

第十六条 医院可以根据自身实际情况制定更加严格的医保管理规章制度，做到细化管理。

第十七条 医院应当加强医保管理人员的培训和教育，提高其管理水平和工作质量。

医保基金管理规章制度

第一章 总则

第一条 为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的管理，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本规章制度。

第二条 本规章制度适用于我国境内所有参加基本医疗保险的单位和个人。

第三条 医保基金的管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

第四条 各级医疗保障行政部门负责对本行政区域内医保基金的管理和使用情况进行监督、检查和指导。

第二章 医保基金的管理

第五条 医保基金应纳入财政专户管理，专款专用，不得挪用、挤占。

第六条 医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责医保基金的征收、支付、结算等工作。

第七条 经办机构应建立健全内部控制制度，明确工作职责，加强对医保基金的日常管理。

第八条 经办机构应定期对医保基金的收入、支出情况进行统计、分析，并向医疗保障行政部门报告。

第九条 经办机构应依法合规开展医保基金的支付工作，确保医保基金的安全、合理使用。

第十条 定点医疗机构（以下简称医疗机构）和定点零售药店（以下简称零售药店）应遵守医保基金管理的相关规定，合理使用医保基金。

第十一条 医疗机构和零售药店不得有以下行为：

（一）虚构医疗服务或者销售药品行为；

（二）伪造、变造、隐匿、销毁相关医疗和财务资料；

（三）违规开具处方、使用医保基金； （四）其他违反医保基金管理规定的行为。

第三章 医保基金的监督

第十二条 医疗保障行政部门应加强对医保基金管理的监督，依法查处违法违规行为。

第十三条 医疗保障行政部门应定期对经办机构、医疗机构和零售药店进行审计、检查，确保医保基金的安全、合理使用。

第十四条 任何单位和个人有权对医保基金管理的违法行为进行举报、投诉。

第四章 法律责任

第十五条 违反本规章制度的，由医疗保障行政部门依法予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。