霍奇金淋巴瘤的临床病理特征浅析
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霍奇金淋巴瘤的临床病理特征浅析
摘要】 目的 霍奇金淋巴瘤(Hodgkin‘s lymphoma)是淋巴系统的一种独特的恶性疾病，开始常发生于一组淋巴结，然后扩散到其他淋巴结或结外器官、组织。霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)，R-S细胞在不同病例的肿瘤组织或同一病例的不同病变时期中所占的数量和比例各异；霍奇金淋巴瘤病变组织中常有不等量的各种炎细胞浸润和不同程度的纤维化；临床上，在霍奇金淋巴瘤的后期约10％的病例可有骨髓受累，但不会转化为白血病。男性多于女性(1.3～1.4∶1)。发病年龄发达国家呈双峰分布，第1 年龄高峰在15～39 岁，第2 峰在50 岁以后。我国和日本发病无年龄的双峰分布，发病多于40 岁左右。 淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤的最常见临床表现，初诊时多数患者无明显全身症状，20%～30%患者表现发热、盗汗、消瘦。发热可为低热，有时为间歇高热(Pel-Ebstein 热)。此外可有瘙痒、乏力等。
1、病理改变
霍奇金淋巴瘤最常累及颈部淋巴结和锁骨上淋巴结，其次为腋下淋巴结、纵隔淋巴结、腹膜后和主动脉旁淋巴结等。局部淋巴结的无痛性、进行性肿大往往是首发症状，也是导致病人就珍的主要原因。晚期可累及脾、肝、骨髓等处，以脾脏受累相对多见。
1.1大体改变，病变的淋巴结肿大，早期可活动，随着病程的进展，相邻的肿大的淋巴结相互粘连、融合成人的肿块，有时直径可达到10cm以上，不易推动。若发生在颈部淋巴结时，甚至可形成包绕颈部的巨大肿块。随着纤维化的增加，肿块由软变硬。肿块常呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可有灶性坏死。
1.2镜下改变，霍奇金淋巴瘤的组织学特征是在以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异细胞散布。典型的R-S细胞(诊断性R-S细胞)是一种直径20—50μm或更大的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，略嗜酸性或嗜碱性，细胞核圆形或椭圆形，双核或多核。染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚。核内有一大而醒目的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位的核仁，呈包含体样，核仁周围有空晕。典型的R-S细胞的双核面对面的排列，彼此对称，形成所谓镜影细胞(mirror image cell)。除了典型的R-S细胞外，具有上述形态的单核瘤细胞称为单核R-S细胞或者霍奇金细胞(Hodgkin cell)，这种类型细胞的出现提示霍奇金淋巴瘤的可能，但不足以确诊为霍奇金淋巴瘤。R-S细胞的其他变异常见于霍奇金淋巴瘤的某些亚型：①腔隙型R-S细胞，即陷窝(lacunar)细胞：该类细胞体积大.直径约为40～50μm，胞浆丰富而空亮，核多叶而皱折，核膜薄，染色质稀疏，核仁多个，且较典型的R-S的核仁小，嗜碱性。胞浆的空亮是由于甲醛固定后胞浆收缩至核膜附近所致；②L&H型R-S细胞，或称“爆米花”细胞(popcorncell)，这种多核细胞的形态特点为细胞核皱折，多叶状，染色质细，核仁小，多个。胞浆淡染；③多形性或未分化的R-S细胞，瘤细胞体积大，大小形态多不规则，可以呈梭形，有明显的多形性。核大，形态不规则，染色质粗，有明显的大核仁。核分裂像多见，常见多极核分裂。瘤组织内有不等量的炎性或反应性成分组成的“背景”，以淋巴细胞为主，还有浆细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等，这在一定程度上反映了机体抗肿瘤的免疫状态，与霍奇金淋巴瘤的组织学分型和预后关系密切。反应性成分的数量和比例随病程的进展逐渐减少，而纤维组织的增生及玻璃样变等则逐渐增多。
2、组织学分型
2.1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤，淋巴结的结构部分或全部受累。病灶呈模糊的大而深染的结节状分布。结节内在小淋巴细胞的背景上散在分布着上皮样细胞和L&H型R-S细胞。典型的R-S细胞很少见或缺乏。免疫表型及免疫球蛋白基因重排研究发现，此类霍奇金淋巴瘤实际上是一种B细胞性肿瘤。部分结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤可转变为高度恶性的B细胞性淋巴瘤。
2.2.经典型霍奇金淋巴瘤
(1)结节硬化型霍奇金淋巴瘤：为一特殊的临床病理亚型，国外报告多见于年轻女性，好发生于颈部、锁骨上和纵隔淋巴结，预后较好。此型的组织学特征有二：一是有大量胶原纤维增生并分割病变的淋巴结呈大小不等的境界清楚的结节，这种胶原束在偏光显微镜下呈双折光性，常围绕在血管周围。二是在结节内，有数量不等的陷窝细胞和少量典型的 R—S细胞。背景中尚可见一些小淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞等。可有灶性坏死。结节硬化型霍奇金淋巴瘤不转变为其他亚型，而是按照富于细胞期→结节形成→融合→纤维化的过程发展。
(2)富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤：镜下见霍奇金细胞以及少量双核R—S细胞散在分布于小淋巴细胞为主或组织细胞为主的背景中。此型可进展为混合细胞型。
(3)混合细胞型霍奇金淋巴瘤：淋巴结可呈部分(常在副皮质区)或弥漫性受累。在淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞以及纤维母细胞组成的复杂背景中，可见散在的霍奇金细胞与数量相当多的典型的R—S细胞。可有嗜酸性无定型物质沉积。还有灶性的坏死，坏死灶周围可有纤维化，但胶原纤维无双折光。有时可见散在上皮样细胞团，甚至可有肉芽肿形成。此型为霍奇金淋巴瘤中最多见的一种亚型。预后较好。后期，混合细胞型可转为淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤。
(4)淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤：此型的特点为淋巴细胞的数量减少而R—S细胞或变异则的多形性R-S细胞相对较多。包括两种不同的形态：①弥漫纤维化型，淋巴结内细胞明显减少，由排列不规则的非双折光性网状纤维增加和无定形蛋白物质的沉积所取代。其间有少数诊断性R-S细胞、组织细胞和淋巴细胞。常有坏死；②网状细胞型(即“霍奇金肉瘤”)的特点是细胞丰富。由多数多形性R-S细胞和少量诊断性R-S细胞组成。甚至可以见到梭形肿瘤细胞。成熟淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞和组织细胞少见。坏死区较其他类型霍奇金淋巴瘤更为广泛。淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤多发生在年长者，进展快。预后是本病各型中最差的。
结论:霍奇金淋巴瘤的诊断完全依赖于病理活检。典型的R-S细胞对该病具有诊断价值；陷窝细胞的存在对结节硬化型霍奇金淋巴瘤亦；具有诊断意义。当病变组织中缺乏诊断性 R-S细胞或主要是各种变异型肿瘤细胞时，需要借助于单克隆抗体的免疫组化染色来协助诊断。CD20是针对B淋巴细胞分化抗原的单克隆抗体，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤细胞呈阳性反应，而其他各型均为阴性反应；CD15是髓—单核细胞分化抗原，约 80％的霍奇金淋巴瘤病例之肿瘤细胞表达该抗原；CD30是—活化淋巴细胞抗原，约70％的病例之肿瘤细胞呈阳性反应。CDl5和CD30是最常用于霍奇金淋巴瘤的诊断和鉴别诊断的抗原标记。霍奇金淋巴瘤的临床分期在估汁预后和治疗方案的选柞上有重要意义。病变范围越广，预后越差。近年由于诊断和治疗的进展，霍奇金淋巴瘤的预后有显著改善。国外总五年生存率已达75%。部分病人已经达到治愈。
