急危重患者护理常规

急危重患者护理常规

危重患者一般护理常规

1、 将患者安置于抢救室或监护室,保持室内空气新鲜、安静、整洁, 温、湿度适宜。

2、 卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适，便于休息，对昏迷 神志不清，烦燥不安得病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压 疮防治垫等、

3、 严密观察病情:做好生命体征监测，心电监护与神智、瞳孔等得观察, 及时发现问题，报告医师，给予及时处置。

4、 保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗、

5、 加强基础护理，做到患者卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短;眼、 口、鼻、手、足、会阴、月:E门、皮肤、头发、身洁。

&视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高得易消化 食物。

7、保持大小便通畅，有尿储留者彳亍诱导排尿无效可行导尿术,需保留 尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠、

8、 保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌 技术操作,防逆行感染、

9、 心理护理:勤巡视，关心病人，多与患者交流沟通，消除病人恐惧、焦 虑等不良情绪以树立病人战胜疾病得信心

第一章 急救护理常规

心脏骤停得急救护理常规

（一），心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规。

［护理评估］

1、 迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩膀,观察其 对刺激有无反应，判断意识就是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患 者意识丧失，立即呼救，寻求她人帮助。

2、 判断呼吸瞧:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者得口鼻, 感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出得声音，判断 有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止,应立即给予人 工呼吸。

3、 判断患者颈动脉搏动术者用食指与中指指尖触及患者气管 正中(相当于喉结部位),旁开两指，至胸锁孚1头肌前缘凹陷处，判断时间 不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压、

［护理措施］

1、 一旦确诊脏骤停,立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师, 积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。

2、 紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道

(1) 将患者置于硬板床或背部坚实得平面(木板、地板、水泥等)，取 仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。

(2) 开放气道,清楚呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬额法:患者仰 卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手得食指与中指置于 下颌骨外向上抬额、若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下 活动义齿,再开放气道、

(3) 人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后，用口唇 把患者得口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气 时，用_手拇指与食扌旨捏住患者鼻子防漏气;呼气时，两手指松开。通气 频率为10—12次/分钟。每次吹气量为700・1000ml。

应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量8・10L/min,

—手以"EC"手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气4 0 0

・6 0 0 ml濒率10—12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸得有效指征，即见患者胸廓起伏、

(4) 胸外心脏按压:抢救者跪于患者得右侧，快速确定按压部位为胸 骨中下1/3处。按压手法:以一手掌根部放于按压得准确部位,另一手 平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患 者胸骨正上方，双肘关节伸直利用上身重量垂直下压。按压幅度:使患 者胸骨下陷成人为4-5

c m;5-13岁儿童为3 c m;婴幼儿为2cmo 按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为3 0:2O操作5 个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一 步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5个循环再次判断，直至 高级生命支持人员及仪器设备得到达、

(5 )心肺复苏得过程中密切观察有效指征：

①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa(6 0 mmHg)以上;②发纟甘减退, 面色、口唇、甲床及皮肤等色澤由灰转红;③散大得瞳孔缩小;④呼吸 改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;⑦ 心电图波形改善、

以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行C P R。胸外心脏 按压得同时，可用面罩呼吸曩加压给氧，必要时立即行气管内插管或人 工呼吸机辅助呼吸、

3、迅速建立有效得静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢 救药物，纠正水、电解质与酸碱平衡失调，并密切观察药物得效果。

4、 进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除

颤术。

［健康指导］

Is安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。

2、与家属沟通，获得理解与支持。

（二）■心肺复苏高级与延续生命支持护理常规

按急诊抢救患者护理常规。

【护理评估］

1、 严密监测生命体征、意识状态等变化。

2、 评估患者得皮肤就是否完好。 3、 准确评估尿量

4、 评估患者得心理反应，有无恐惧、害怕等。

［护理措施］

1、 进行连续心电监护，每15・30分钟监测1次生命体征,严密观 察意识、瞳孔等变化,出现异常立即通知医师处理。

2、 持续吸氧,密切观察呼吸频率、节律得变化。行气管插管术与 使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色澤、血气分析、血 氧饱与度等、

3、 保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道与气管，及时抽吸 气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气 管切开者按气管切开护理常规护理、

4、 高热者按高热护理常规。

5、 保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进 脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

6、 记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。

7、 做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记 录。

8、 备好各种抢救用药,做好心脏骤停复发得抢救。

【健康指导】

1. 安抚与鼓励患者，使斟对立战胜疾病得信心、

2、 与家属沟通，取得家属理解与配合。

二.急性左心衰护理常规

按内科及心血管疾病一般护理常规

【护理评估］

1、 评估患者得神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。

2、 观察患者得呼吸改变，有无端坐呼吸与咳粉红色泡沬痰，预防 肺水肿得发生。

3、 评估患者有无发纟甘，就是否缺氧，评估微循环灌注及水电解质平 衡直兄。 ［护理措施］

1、 协助患者取半坐卧位或端坐位,限制体力活动，绝对卧床休息。

2、 高流量面罩吸氧,流量为5・6L/min、浓度为40%—60%, 用50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压 呼吸。

3、 立即建立静脉输液循环通路，遵医嘱予以药物对症治疗、

4、 持续进行心电监护，了解患者心率与心律变化，及时发现潜在得

致命性心律失常。

5、 加强口腔与皮肤护理，维持皮肤黏膜得完整性、

6、 准确记录2 4小时出入水量根据水电解质平衡情况遵医嘱调 整输液种类及总量。

7、 做好患者安全护理防止坠床。

8、 供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化得饮食。

［健康指导］

1、 保持乐观、开朗，避免心理压力。

2、 鼓励患者锻炼身体,增强抵抗力、

3、 注意防寒保暖，防止过度疲劳、

4、 早期预防与控制基础疾病、

三、过敏性休克护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规、

【护理评估】

1、 仔细评估患者得证明体征，神志，尿量、

2、 评估患者精神状况，皮肤得色泽，温度与湿度，了解微循环灌注 得情况。

3、 观察有无支气管痉挛，脑水肿，肺水肿等。

［护理措施］

1、 一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应 得物质。

2、 就地抢救,将患者平卧、

3、 立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0、5-lmgz小儿酌减。 症状不缓解，遵医嘱隔20 — 30分钟再皮下或静脉注射0、5mgo

4、 建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰碣、

5、 吸氧改善缺氧状况。呼吸抑制时，湮医嘱注射尼可刹米，洛贝 林;如呼吸停止行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切 开。

6、 遵医嘱予以地塞米松5—10mg静脉注射或氢化可得松10 0—2

00g加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙 嗪，苯海拉明;血管活性药物如多巴胺、间瓮胺等。

7、 心脏骤停者,应立即给予心肺复苏术。

8、 评估患者生命体征、尿量、并记录。

［健康指导］

1、 避免接触过敏源、

2、 给予心理疏导，减轻紧张压力。

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。

【护理评估］

1、 及时了解中毒物得种类、名称,剂量、途径与接触时间、

2、 评估患者生命体征得变化,注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及 有无腐蚀征象、

3、 观察呼吸得频率、深浅，评估呼出得气体就是否有特殊异味。

4、 观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。

5、 观察患者洗胃、用药后得生命体征变化，监测尿量，了解肾功 能。

［护理措施］

1、 立即终止接触毒物。

2、 迅速清除体内尚未被吸收得毒物。 (1) 毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好得环 境中，给予氧气吸入、休息、保暖。

(2) 毒物经皮肤与黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清 洗体表皮肤、头发及指缝。

(3) 毒物由消化道吸入者,立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强 酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃 黏膜、

3、 保持呼吸道通畅维持有效得呼吸功能。一氧化碳中毒时給予 高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳得排除。

4、 建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物得排除。

5、 鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物得排除。

6、 做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者,设专人护理。

7、 观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出 入量,并作好记录、如出现昏迷，肺、月应水肿及呼吸、循环、肾衰碣时 积极配合医师抢救。

8、 及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检,正确采集血标本进行 毒物分析检测。

9、 重度中毒需作透析治疗时,应做好透析前准备工作、

【健康指导】

1、做好患者思想工作。解除顾虑。

2、 告知患者恢复期注意事项。

3、 向患者宣教预防中毒及自救防护知识。

五、急性食物中毒抢救护理常规

按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规、

［护理评估］

1、 了解食物中毒时间、中毒得食物得性质与量。

2、 观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。

3、 观察病情及生命体征得变化，详细记录呕吐次数、性质与量。 呕吐