狂犬病暴露预防处置预案

狂犬病暴露预防处置工作规范

第一条 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。

第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。

接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。

裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。

单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。

第三条 狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。

第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置。

第五条 判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。

第六条 判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

第七条 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。

・１５８・　《中西医结合心血管病杂志》（电子版）２０１４年第２卷第６期　狂犬病暴露Ⅲ级预防处置及护理体会　刘海云　山东省潍坊市第二人民医院　山东潍坊２６１０４１　【摘要Ｊ目的探讨狂犬病暴露Ⅲ级预防处置及护理方法及心得。方法本院急诊科自２０１２—２０１３年共收治狂犬病暴露Ⅲ级患者２３０例，经　过迅速及时彻底的清创、规范有效的狂犬病疫苗接种、足量的被动免疫制剂的应用，医护人员在一般护理基础上给予心理护理，注意伤口换药及药物　反应观察，随访１年。结果无一例狂犬痛发生，亦未出现破伤风及其它伤口的严重感染。结论对暴露惠者迅速彻底的冲洗清创消毒是救治成功　的关键，足量准确地免疫球蛋白的应用及狂犬病疫苗的接种是预防控制狂犬病发作的保障，精心的护理决定着患者的早日康复。　【关键词】　狂犬病；暴露Ⅲ级；预防处置；护理　【中图分类号】Ｒ４７３　【文献标识码】Ａ　狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂　犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放　性黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织…。狂犬　病暴露Ⅲ级是指：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者　破损皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染。本院急诊科自　２０１２～２０１３年共收治狂犬病暴露Ⅲ级患者２３０例，经过迅速及　时彻底的清创、规范有效的狂犬病疫苗接种、足量的被动免疫制　剂的应用，加上医护人员精心治疗护理，随访１年，无一例狂犬病　发生，亦未出现破伤风及其它伤口的严重感染。　１．资料与方法　１．１一般资料：２３０例均为单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓　伤。其中单处伤８８例，多处伤１４２例；男１５１例，女７９例；年龄６　—６９岁。受伤部位：头面部ｌ７例，躯干５例，四肢２０８例。收住　院治疗的２８例，均愈后良好。　１．２方法：暴露的预防处置：①伤口处理：彻底冲洗伤口接　诊后迅速询问病史，及时准确的判断伤情，确定为Ⅲ级暴露后，　立即对患者伤口进行冲洗，用２０％的肥皂水和可控压力的流动　水枪交替反复彻底清洗，时间至少１５ｒａｉｎ。对伤口过多、过深的　患者，尤其是儿童，如果疼痛剧烈，不能配合冲洗，应由外科医生　先给局部麻醉，然后再行清洗。冲洗完成后再用生理盐水清洗，　最后用无菌纱布吸尽伤口处残留液。　②清创消毒：应彻底清创，清除伤口内外的碎烂组织。对于　伤口较小、皮下撕裂严重的创口，应适当扩创后，用０．５％～１％　的碘伏消毒伤口内外。如伤口情况允许：未伤及大血管、愈后功　能不受影响，应尽量不缝合，即使伤口较深，也只是放置油纱以　利于伤口分泌物的排出及新的肉芽组织由内向外生长，使之不　留死腔。可给予适当包扎，避免外部微生物感染，但包扎不可　太紧。　③伤口缝合：对伤Ｅｌ较大、或者面部重伤影响面容、或者估　计愈后躯体功能受限者，如眼部、口腔、外生殖器等特殊部位，在　上述彻底清创消毒后给予缝合，但缝合时间应在浸润注射狂犬　患者免疫球蛋白至少两小时以后进行，并对深而大的伤口应放　引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。　１．３被动免疫制剂的应用：在取得患者及其家属同意的情况　下，本院采用狂犬患者免疫球蛋白进行伤口局部浸润注射和规　定部位肌肉注射。注射剂量应严格按照体质量计算，２０ＩＵ／ｋｇ。　如果条件允许，应将免疫球蛋白全部浸润注射到伤口周围。如　果剂量不足浸润注射每个伤口，可用生理盐水稀释后再行注射；　如果伤口受解剖学结构影响，药液不能全部浸润注射到伤ＬＩ周　围，应将剩余部分注射到伤口同侧指定的肌肉，如伤口在头面　部、上肢、胸部以上躯干时，可注射到同侧斜方肌；如伤Ｌｌ在下　肢、胸部以下躯干时，可注射到同侧大腿外侧肌群。浸润注射　时，应认真、细心操作，进针角度、深浅度应规范，确保药液注入　周围组织，避免随伤口流失，既浪费药液，又延误治疗。　１．４狂犬病疫苗接种：因狂犬病病死率高达１００％，故伤后狂　犬病疫苗接种无禁忌症，并应越早越好。①接种程序：严格按照　《狂犬病暴露预防处置工作规范》（２００９版）执行。首次暴露后　于０（暴露当天），３，７，１４，２８ｄ各注射狂犬病疫苗一个剂量。　②接种部位：上臂三角肌。２岁以下婴儿可在大腿前外侧肌。一　般选伤口暴露对侧的肌肉，以便于远离球蛋白注射部位，避免两　者结合，影响自身抗体的产生并降低球蛋白中和毒素的作用。　③接种方法：肌肉注射，禁止臀部注射。　１．５破伤风的预防：因本组患者多数是多发贯穿伤，伤口较　深较大，污染严重，易形成厌氧环境，适宜破伤风杆菌生长繁殖。　对这类伤口患者，本科在伤后２４ｈ之内给予ＴＡＴ　１５００　Ｉｕ肌肉注　射，以预防破伤风的发作。但患者应用ＴＡＴ有发生过敏性休克　的危险，故用前应先做过敏性试验，并备好急救药品及器械，阳　性患者需要脱敏注射。注射后观察３０ｍｉｎ无不良反应方可Ｌ２　。　１．６抗生素的应用：对于污染严重的伤口，给予适当的抗生　素治疗，预防其他微生物引起的伤口感染。　２．护理　一般护理：这类患者躯体暴露较多，穿衣困难，应注意保持　室内温度适宜，空气清新。冲洗伤口的水温也应适宜，避免受凉　感冒造成机体抵抗力下降。早期注意卧床休息，加强营养。如　无特殊禁忌，应给予高维生素、高蛋白、易消化饮食，注射疫苗期　间忌食辛辣生冷食物，忌烟酒。病情许可应加强体育锻炼，增强　免疫力。　伤口换药：根据伤口渗出情况，确定伤口换药频率。前１０ｄ　应每日或隔日换药１次。密切观察伤口的引流及愈合情况，下肢　伤常会出现患肢水肿，注意抬高患肢以利于血液回流，减轻水　肿。告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。　心理护理：因患者往往是被突然咬伤，恐惧心理一时难以消　除，入院当天就需经受复杂的伤口处置及多次的药物注射，加之　伤口愈合慢，需多次换药，每次换药时不可能再用局麻药，只能　多次忍受疼痛折磨，故医护人员应多关心体贴患者，做好相应的　心理疏导工作，使之配合治疗。　注意观察药物反应：患者来院当天需要注射的药物种类较　多，注射后应留观３０ｍｉｎ，不得把免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射　在同一部位，出现异常立即抢救。　３．总结　为确保狂犬病暴露预防处置的及时、正规、有效，本科医护　人员均经过上级卫生防疫部门的专科培训，考核合格后持证上　岗。医护人员必须具备高度的责任心、灵敏的反应应急能力、良　（下转第１５９页）

狂犬病暴露的预防处置及预防接种知识

狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。流行性广，病死率极高，几乎为100%。

理化特性：狂犬病病毒（RV）对温度的抵抗力很弱，在高温下很不稳定。在pH 7.4-8.0较为稳定，若pH超过7-9的范围，则病毒易灭活。甲醛、乙醚、升汞、过氧化氢、高锰酸钾和季胺类化合物（如本扎溴铵）等化学药品对ＲＶ都有杀伤作用。

感染特点：一般是通过破损的皮肤或黏膜进入人体的。在侵入部位一般不增生，也不侵入血液，故无病毒血症。ＲＶ从侵入局部进入周围神经组织内，沿着神经向心传递至中枢神经系统。病毒运行、扩散过程的长短与潜伏期有关，一般为20-60天或更长或更短，这与病毒侵入部位和数量有关。在此过程中，若对机体进行疫苗接种，提高机体的抗感染能力，则可预防发病。

传染源：家畜：狂犬、猫、猪和牛、马等 ；野生动物：蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等（欧美国家）

传播途径 ：

1、带毒动物咬伤（最主要途径）

2、带毒犬的唾液舔舐伤口

3、宰杀病犬、剥皮、切割等过程

4、人之间的传播（可能性小）

5、组织（如角膜）、器官移植手术

6、病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口

临床表现：狂犬病分为狂躁型、麻痹型两种临床类型：

狂躁型：病理损伤主要在脑干或更高部位的中枢神经系统。表现为高度兴奋、恐水、怕风，病程进展迅速而凶险。 （我国多见）

麻痹型：病理损害主要在脊髓和延髓。无兴奋期和恐水、吞咽困难等症状

《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》

按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级

I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；

Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；

Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。

分级处置原则

第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置。

第五条 判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。

狂犬病暴露预防处置门诊验收标准

卫生院

标准 内 容 验收意见

人员要求 1.门诊根据工作量配备工作人员，正常工作日门诊工作人员原则上应不少于2名，负责咨询登记、伤口处理、预防接种工作。

2.门诊工作人员应具有执业医师、执业助理，医师、护士证书并经过县级疾病预防控制机构组织的预防接种、狂犬病防治专业培训，考核合格，持证上岗(考核合格上岗人员统一编号,卫生局备案)。

3.负责伤口处理的人员应经过外科伤口处置培训，掌握伤口处理技巧，提供基本的伤口处置服务。 硬件设施 1、房屋要求：狂犬病暴露预防处置门诊面积不少于20平方米，应分为登记区、伤口处理区、注射区和候诊留观区四大区域。门诊地面硬化，有不低于1.5米的墙裙且容易清洗。环境整洁、光线明亮、空气流通。接种场所有明显标志。

2、伤口处理设施：有热水器，低位冲洗水池。配备流动治疗车1个，消毒缸2个、长镊子2个、治疗盘1个、污物桶1个、座椅2个、充足的无菌棉球。

3、预防接种设施：接种台1个，消毒缸2个、镊子2个、治疗盘1个、污物桶2个（分别盛放生活垃圾及医用垃圾）、接种用座椅2个,候诊座椅若干，资料柜1～2个，体重秤1台。

4、冷链设施：冷藏、冷冻保温设备充足。接种台配备1台小冰箱或冷藏包用于存放随时取用的疫苗。冰箱冷冻室及冷藏室分别配备测温计，每天2次测温,有记录。

5、消毒及抢救药品：20%肥皂水、2～3%碘酒或75%酒精用于伤口清洗及消毒。设置急救药品柜，配备1：1000肾上腺素5支及其它急救药品（盐酸异丙嗪50 mg×5支，地塞米松5mg×5支，西地兰0.4mg×5支，重酒石酸间羟胺1ml×5支，洛贝林3mg×5支，尼可刹米0.375g×5支，葡萄糖注射液20ml×5支，葡萄糖酸钙注射液10ml×5支，5％葡萄糖250ml×3瓶，输液器2付），备有体温表、听诊器、压舌板、血压计等器械.