清创缝合手术知情同意书

手外伤清创缝合术知情同意书手外伤清创缝合术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1、右手背割伤2、高血压病，需要在局部麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术。

手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查。

其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不同病人的状况有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生争论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险：（1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命；（2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）；（3）损伤四周脏器(血管，神经等及其他重要组织)；（4）术中依据状况转变术式；（5）术后出血，再次手术止血可能；（6）感染，伤口愈合不良；（7）术后依据愈合状况，瘢痕形成状况，需再次成形手术可能；4. 我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后消失相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5. 我理解术后假如我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特别风险或主要高危因素我理解依据我个人的病情，我可能消失以下特别并发症或风险：1. 麻醉意外。

2. 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。

3. 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）4. 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。

5. 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而消失异物反应或排斥反应。

因个体差异难以术前猜测。

6. 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。

二期清创缝合同意书a. 本合同编号：_______________________b. 甲方：_______________________c. 乙方：_______________________d. 本合同旨在明确甲方与乙方在清创缝合手术过程中的权利、义务及责任，确保手术顺利进行。

第二条清创缝合手术相关事宜a. 乙方同意为甲方提供清创缝合手术服务，甲方同意接受乙方提供的服务。

b. 乙方应确保手术过程安全、规范，并严格按照医疗操作规程进行。

c. 乙方应提前与甲方沟通手术方案，包括手术时间、手术方式、手术费用等。

第三条手术费用及支付方式a. 手术费用：_______________________b. 甲方应在手术前支付手术费用，乙方收到款项后，将安排手术时间。

c. 如因乙方原因导致手术延期，乙方应退还甲方已支付的手术费用。

第四条术后护理及注意事项a. 乙方应在手术结束后，为甲方提供术后护理服务，包括伤口换药、观察病情等。

b. 甲方应按照乙方的要求，配合术后护理工作，确保伤口愈合。

c. 术后，甲方如有不适，应及时与乙方联系，乙方将提供必要的帮助。

第五条违约责任a. 如甲方未按时支付手术费用，乙方有权拒绝为甲方提供手术服务。

b. 如乙方未按时完成手术，甲方有权要求乙方退还已支付的手术费用。

c. 如因乙方原因导致手术失败或出现并发症，乙方应承担相应的法律责任。

第六条保密条款a. 双方对本合同内容以及手术过程中的相关信息负有保密义务。

b. 未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同内容或相关信息。

c. 保密期限自本合同签订之日起至合同终止之日止。

第七条争议解决a. 双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。

b. 如协商不成，任何一方均可向_______________________提起诉讼。

第八条合同生效及终止a. 本合同自双方签字之日起生效。

b. 本合同有效期为_______________________，合同期满后，如双方无异议，可续签合同。

清创缝合手术知情同意书
姓名:
性别:
术前诊断：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，可能需要截指（趾）；
4、术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、手术探查困难，不能完全取尽异物；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
患者：
与患者关系：。

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

阚家镇卫生院门（急）诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄电话
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生
皮肤感染、坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致
截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨骺损伤，术后有可能出现感觉异常、功能障碍；
8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签字：
患者或近亲属签字：与患者关系：
年月日。

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

手外伤清创探查缝合术知情同意书1<i>卫生院</i>纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。

清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。

根据病情需要可能需要再次调整手术方案。

由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。

手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。

2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。

术后皮肤坏死肌腱及骨外露。

肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。

3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。

疤痕形成。

4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。

5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。

远端血供障碍。

6）术后需再次手术。

4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。

5.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

医院
清创缝合知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系
姓名性别年龄岁与患者关系
患者因病需行。

对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：
2．拟施手术：
3．手术目的：
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外。

（2）术中出血，必要时需输血治疗。

（3）术中根据情况决定具体手术方式。

（4）患者为开放性损伤，皮瓣感染、坏死、多次清创、植皮、二期手术等，后期伤口感染，伤口愈合延迟，需进一步治疗。

（5）术后瘢痕形成，可能导致功能受限，影响美观，术后抗炎，使用高档抗生素可能。

（6）患者自身创伤、损伤重，术中有伤口不能完全缝合，需二期治疗可能。

创面异物不能完全清理；
（7）肌腱、肌肉、血管、神经损伤不能修复；肌腱、血管、神经毁损、感染、坏死；
（8）其它难以预料的意外情况如肺部损伤、其他隐匿损伤。

5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该左手掌皮肤裂伤清创缝合术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。