限制临床应用的医疗技术审核申请书

中医适宜技术申请书
尊敬的审核委员会：
我谨此申请将中医的一些适宜技术列入医疗保险覆盖范围。

中医作为传统医学,在我国有着悠久的历史,其独特的理论体系和丰富的临床实践经验,为保护和促进人类健康做出了重要贡献。

中医适宜技术具有以下优势:
1. 安全性高、无副作用
中医适宜技术主要运用天然药物和非药物疗法,如针灸、推拿、外治法等,安全性高,无明显副作用。

这些技术经过数千年的临床实践检验,具有较高的安全性。

2. 疗效可靠、适用范围广
中医适宜技术在治疗慢性病、亚健康状态、老年病等方面疗效显著,并可用于辅助治疗多种疾病。

同时,中医适宜技术注重整体调理,对患者的心理和生活方式也有积极影响。

3. 操作简便、经济实惠
中医适宜技术操作简单,无需复杂的医疗设备,成本低廉。

这种经济实惠的疗法,有利于普及中医技术,造福更多患者。

4. 契合可持续发展理念
中医适宜技术注重天人合一,强调人与自然的和谐统一,契合可持续发
展的生态理念,有利于构建绿色医疗体系。

中医适宜技术具有独特优势,将其纳入医疗保险覆盖范围,有利于提高医疗质量,减轻患者经济负担,促进中医事业可持续发展。

我诚挚地邀请委员会审核并支持我的申请。

谢谢!
申请人:
XXX。

医疗技术伦理审查申请书申请技术名称：申请科室：临床治疗项目分类：□第一类技术□第二类技术□第三类技术□临床新技术、新方法技术主要负责人：联系电话：起止年限：年月—年月申报时间：年月日内蒙古医科大学附属医院伦理委员会承诺书一、本伦理审查申请书和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审查过程中遵从中华人民共和国卫生和计划生育委员会、国家药品和食品监督管理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指南要求。

二、我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的咨问和需补充材料的要求全力配合。

三、我保证在治疗实施过程中可能发生的治疗方案的改动及时书面呈报贵委员会，若发生可能对患者造成严重的或超出预计损害时及时暂停或更改治疗并在之后及时报告贵伦理委员会。

四、我会及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，在该技术开展两年内，每年递交一次年度进展报告（递交起止时间以伦理审批意见时间为准）。

五、我保证向贵委员会及时呈报治疗过程中发生的严重不良事件。

六、我保证在治疗进展全过程接受并配合贵委员会的伦理学监督和指导。

技术负责人签字:年月日提交材料说明（一）医疗技术伦理审查申请书；（二）医疗技术准入审核申请书；（三）开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；（四）与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；（六）与本项目相关的《知情同意书》（含版本号和日期）注：伦理会议前两周提交份原件并同时将该申请书电子版发送至伦理委员邮箱：（内医附院伦理首拼）。

一、项目所在科室人员基本情况二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、开展本新技术的目的、意义和实施方案四、该新技术的基本概况五、知情同意书。

XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。

3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。

4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。

6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。

7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。

一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。

四川省第二类医疗技术临床应用能力技术申请及审核暂行规定第一条为规范第二类医疗技术临床应用能力技术申请及审核工作，制定本暂行规定。

第二条本暂行规定适用于四川省第二类医疗技术和卫生部委托省级审核的第三类医疗技术临床应用能力的技术申请及审核工作。

第三条四川省卫生厅指定四川省医学会为第二类医疗技术审核机构，在四川省卫生厅的领导下组建技术审核专家库，对申请第二类医疗技术临床应用准入的医疗机构提交的资料进行规范性审核。

第四条医疗机构应当按照《医疗技术临床应用管理办法》等相关要求，认真填写《四川省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书》（卫生部委托省级审核的第三类医疗技术填写《第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书》）和相关资料一式六份，向省卫生厅指定的第二类医疗技术审核机构（以下简称“技术审核机构”）提出第二类医疗技术临床应用准入审核申请。

第五条具备下列条件的医疗卫生专业技术人员可以成为专家库侯选人：（一）能够贯彻执行党和国家的卫生工作方针和政策，了解医疗卫生工作规律，熟悉医疗卫生相关法律、法规和政策，熟悉医疗技术临床应用相关工作。

（二）政治思想素质较好，作风正派，组织性、原则性较强，能够认真、客观、公正、廉洁地履行职责，具有良好的职业品德和合作精神。

（三）担任四川省医学会委员，具有较丰富的临床和管理工作经验，较高的业务技术水平，在三级甲等医院担任高级专业技术职务任职资格3年以上，在所从事的专业领域中有较高知名度。

（四）身体健康，能够胜任工作。

（五）对参加过相关专业评审工作的专家优先考虑。

（六）对于退休时间较短、有丰富临床及管理经验的专家也可以考虑推荐。

（七）管理专家要有3年以上三级甲等医院行政管理工作经验，具有高级专业技术职称或副处级以上行政职务。

第六条专家库成员每届3年。

专家库成员在聘用期间出现下列情形之一的，应当由专家库成员所在单位及时报告四川省卫生厅，省卫生厅可根据实际情况及时进行调整：（一）因健康、渎职等原因不能胜任技术审核工作的；（二）变更受聘单位或被解聘的；（三）不具备完全民事行为能力的；（四）受刑事处罚的；（五）省卫生厅规定的其他情形。

附件5西安交通大学第一附属医院限制临床应用的医疗技术审核申请书申请技术名称：申请科室：负责人：申请日期：联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务部；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章:科室负责人签章:科室公章年月日提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请科室的公章。

2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、相关辅助设施情况科室四、该项目的基本概况（另附页）五、论证意见。

附件 5 西安交通大学第一附属医院限制临床应用的医疗技术审核申请书申请技术名称：申请科室：负责人：申请日期：联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息,按期接受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的,立即暂停临床应用并上报医务部；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的,报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核;六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请;项目负责人签章:科室负责人签章: 科室公章年月日提交材料说明一、申请书各项内容,必须实事求是,表达明确、严谨,字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”,是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊疗科目;三、“综合技术情况”栏,是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的知情同意书；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请科室的公章;2、申请书与附加材料须制作电子文档一份各种证件复印件须扫描制成JPG文件;注：如项目主要人员为多人,此页可以多人填写;二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、相关辅助设施情况查四、该项目的基本概况另附页五、论证意见。

医疗技术准入和分类管理制度范文一、引言医疗技术是指在医疗领域中使用的各种医疗设备、医疗器械、医药产品等。

为了保障患者的安全和医疗质量，规范医疗技术的使用是十分必要的。

本制度的目的在于建立医疗技术准入和分类管理制度，明确医疗技术的准入要求和分类标准，确保医疗技术的安全有效。

二、医疗技术准入管理1. 准入要求（1）医疗技术应符合国家法律法规和技术标准的要求。

（2）医疗技术应经过临床试验和评价，证明其安全有效。

（3）医疗技术的生产、销售、使用等环节应符合相关法律法规的规定，取得必要的资质和许可。

2. 准入程序（1）提交准入申请：申请人应向相关部门提交准入申请，并提供相关的资料和证明材料。

（2）受理和审查：相关部门应对准入申请进行受理和审查，对医疗技术的安全性、有效性进行评估。

（3）决定准入：根据审查结果，相关部门应对准入申请作出决定，并及时向申请人通知。

三、医疗技术分类管理1. 分类标准（1）按照使用领域分类：将医疗技术按照其主要使用领域进行分类，如临床医学技术、实验室技术、康复技术等。

（2）按照风险等级分类：将医疗技术按照其风险等级进行分类，如高风险技术、中风险技术、低风险技术等。

（3）按照适用范围分类：将医疗技术按照其适用范围进行分类，如人体内使用技术、人体外使用技术等。

2. 管理要求（1）高风险技术应进行专门的管理，包括设立专门的使用和操作规范、进行定期的检测和维修、加强培训和监督等。

（2）中风险技术和低风险技术应按照相关规定进行管理，包括制定统一的使用和操作规范、定期检测和维修、加强培训等。

（3）不同分类的医疗技术应设立相应的管理机构和人员，负责日常管理和监督。

四、管理措施1. 监督检查（1）相关部门应定期组织对医疗技术的准入和分类情况进行监督检查，确保医疗技术的准入和分类管理制度的执行情况。

（2）对发现的问题和隐患，相关部门应及时采取措施进行整改，并对整改情况进行跟踪和记录。

2. 处罚措施（1）对违反医疗技术准入和分类管理制度的行为，相关部门应依法进行处罚，包括警告、罚款、扣押或撤销许可证等。

尊敬的卫生行政部门：您好！根据《医疗技术临床应用管理办法》及相关规定，为确保医疗技术的合理、规范应用，提高医疗服务质量，现将我单位拟开展的第二类医疗技术申请进行审核。

现将有关情况报告如下：一、单位基本信息单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________二、拟开展医疗技术基本情况1. 医疗技术名称：____________________2. 医疗技术类别：第二类医疗技术3. 医疗技术来源：____________________4. 医疗技术适应症：____________________5. 医疗技术禁忌症：____________________6. 医疗技术操作流程：____________________7. 医疗技术风险及应对措施：____________________三、技术团队及设备情况1. 技术团队：（1）科室主任：____________________（2）主治医师：____________________（3）护士：____________________（4）其他相关人员：____________________ 2. 设备情况：（1）设备名称：____________________（2）设备型号：____________________（3）设备生产厂商：____________________（4）设备购置日期：____________________四、技术培训及考核情况1. 技术培训：（1）培训时间：____________________（2）培训地点：____________________（3）培训内容：____________________（4）培训师资：____________________2. 考核情况：（1）考核时间：____________________（2）考核地点：____________________（3）考核内容：____________________（4）考核结果：____________________五、技术开展及质量控制情况1. 技术开展情况：（1）开展时间：____________________（2）开展地点：____________________（3）开展项目：____________________（4）开展病例数：____________________2. 质量控制情况：（1）质量控制措施：____________________（2）质量控制指标：____________________（3）质量控制结果：____________________六、申请理由1. 患者需求：随着社会经济发展和人民生活水平的提高，患者对医疗技术的要求越来越高，我单位拟开展此项技术，以满足患者需求。

附件1：第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请及审核流程（试行）第一条　为规范第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。

第二条　本程序适用于第三类医疗技术临床应用能力的技术审核工作。

第三条　医疗机构应根据《医疗技术临床应用管理办法》和卫生部组织制定的第三类医疗技术管理规范等相关要求，向第三类医疗技术审核机构（以下简称“技术审核机构”）提出技术审核申请，并提交相关资料。

第四条　技术审核机构对医疗机构的申请资料进行规范性审核。

第五条　技术审核机构组建技术审核组，技术审核组成员来自第三类医疗技术临床应用能力审核专家库。

第六条 技术审核机构委托技术审核组对医疗机构的申请资料进行书面审核。

第七条　每位技术审核组成员（包括技术审核组组长）独立出具书面审核意见并署名。

技术审核组组长根据审核组成员意见，提出技术审核组的综合意见并署名。

第八条　技术审核机构根据技术审核组的综合意见，形成技术审核结论，由法定代表人或其委托人核准并签署《第三类医疗技术临床应用能力技术审核报告》第九条　技术审核机构自做出审核结论之日起10日内，将审核结论送达申请的医疗机构。

第十条　技术审核机构将《第三类医疗技术临床应用能力技术审核报告》报送卫生部医政司备案。

第十一条　本流程解释权归卫生部第三类医疗技术临床应用能力技术审核机构。

第十二条　本流程自颁布之日起试行。

附图附图：第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作审核工作流程图下载申请资料并填写提交全部资料，确认缴纳审核费技术审核机构登记、编号发出《审核申请受理情况通知书》否补充资料对申请资料进行规范性审查是启动回避程序确认确定审核专家组成员与医疗机构沟通，下达《现场审核通知书》书面审核现场审核审核专家组提交审核意见技术审核机构完成《第三类医疗技术临床应用能力技术审核结论》上报卫生部医政司。