下载文档原格式
辅助器具个性化评估表单——听力类
听力残疾类辅助器具评估适配表编号基本资料姓名性别○男○女年龄民族婚姻状况○已婚○未婚○丧偶○离异联系电话监护人○配偶○父母○兄弟姐妹○祖父母○子女○邻里○其它身份证号残疾证号残疾类型残疾等级户口性质○农业○城镇家庭住址市
县（区）乡（镇）村病史耳科诊断：○传导性○感音神经性○混合型听力病史：曾用助听器史：专科检查
耳镜检查右耳：○正常○穿孔○未见左耳：○正常○穿孔○未见耳廓检查右耳：○正常○缺失左耳：○正常○缺失听力检查右耳：左耳：需求评估使用环境□安静的室内□嘈杂的室外近距离交流□耳语□两人交流□多人会谈远距离交流□会议□上课
□沟通日常生活□看电视□听广播□听音乐适配助听器类型○盒式○耳背式○耳内式○耳道式○深耳道式
线路○模拟式○数字式耳模○标准耳塞○硬耳模○软耳模适配建议评估师（签字）：评估日期：年月日说明：此表
用√在○、□符合项中选取（○单选、□可多选）。
﹒临床研究﹒助听器效果自我评估模板的建立∆刘海红1张华2刘莎2陈雪清2张杰1葛文彤1刘志成3倪鑫1【摘要】目的通过对大样本量助听器使用者开展中文版助听器效果国际性问卷(i nt er nati onal out co me i n-vent or y for heari n g ai ds ,I O I −H A )调查,为中文版助听器成效评估建立模板。
方法应用I O I −H A 对1724例助听器使用者进行助听器效果调查,受试者根据其助听器日常使用情况对该问卷中7个问题进行选答,每个问题5个选项相应1～5分,将受试者分为非助听状态下自我报告听力损失为无、轻度、中度组和中度、重度以上组。
分别统计有效问卷题平均得分,对不同主观听力损失程度的助听器使用者建立中文版I O I −H A 评估模版。
结果1724例受试者中,1247例同意接受调查,应答率72.3%,其中1203份有效问卷计入统计。
分析显示中文版I O I −H A 总分范围为9～35分,平均为26.30分,各条目平均得分呈偏态分布,分布范围为3.52～4.19分。
各条目得分显示:主观听力损失为无、轻度、中度组(756例)日常使用时间、助听器对使用者的帮助、助听后的聆听困难、满意度、助听后听力损失对工作生活的影响、助听后听力损失对他人的干扰以及助听器对生活质量改善等7个问题的各自平均得分分别为4.14、3.67、3.76、3.58、3.56、3.93和3.69分;听力损失为中重度、重度及以上组(447例)上述各问题平均得分分别为4.19、3.63、3.64、3.65、3.52、3.89和3.79分。
结论中文版I O I −H A 自我效果评估模板的建立,为我国助听器成效研究、临床选配提供了一种简便易行的工具,同时为国际间助听器效果比较提供了有效素材。
【关键词】助听器;听力损失;效果评估;助听器效果国际性问卷DO I :10.3969／j .iss n .1006−7299.2013.06.0网络出版时间：网络出版地址：【中图分类号】R764.5【文献标识码】A【文章编号】1006−7299(2013)06−0000−06Est ablish ment of a Te m p l at e for t he A ss ess ment of Hearin g A i ds Out co mesL iu Haihon g *,Zhan g H ua ,L iu Sha ,Chen X ue q in g ,Zhan g Ji e ,Ge W ent on g ,L iu Zhichen g ,N i X in(Bei j in g Chil dr en 's Hos p it al ,Ca p it al M edical U ni versit y ,Bei j in g ,100045,China )【Abstr act 】Ob j ecti veThe ob j ecti ve of t he p resent st ud y was t o est ablis h a t e m p lat e for t he self assess ment ofheari n g ai ds out co mes accor di n g t o t he eval uati on of a lar g e g r ou p of heari n g ai d users .M et hodsI n t ot al ,one t hou-sand seven hundred and sevent y −four s ub j ect s p artici p at ed i n t he st ud y .The Chi nese versi on of I nt er nati onal Out-co me I nvent or y for Heari n g A i ds (I O I −H A )was used as t he eval uati on t ool .I O I −H A is a seven −it e m q uesti on-naire ,each it e m is desi g ned t o assess a s p ecific out co me do mai n .Each it e m was desi g ned w it h a fi ve −p oi nt rati n g scale ,a hi g her rati n g i ndicat es bett er out co me .Accor di n g t o t he s ub j ect s 'self re p ort ed heari n g difficult y when t he y were not weari n g heari n g ai ds (unai ded ),t he s ub j ect s were di vi ded i nt o t wo g r ou p s :self re p ort ed heari n g difficult y t o be no ,m il d ,moderat e g r ou p ,and self re p ort ed heari n g difficult y t o be moderat el y severe or severe g r ou p ,re-s p ecti vel y .Te m p lat es for each g r ou p were est ablis hed accor di n g t o t he anal y sis of t he it e m rati n g s .Resu ltsOnet housand t wo hundred and fort y −seven s ub j ect s acce p t t he i nvesti g ati on ,w it h a res p onse rat e of 72.3%,and 1203co m p let ed res p onses were i ncl uded i n t he fi nal anal y sis .The Chi nese versi on of I O I −H A scores s ho wed a s ke wed dist ri buti on ,w it h a mean score ran g i n g fr o m 3.52t o 4.19.The t ot al I O I −H A scores ran g ed fr o m 9t o 35,and t he mean t ot al score was 26.30.Res ult s s ho wed t hat for t he self re p ort ed heari n g difficult y (unai ded )t o be none ,m il d or moderat e g r ou p ,t he mean scores for t he it e m of dail y use ,benefit ,residual activ it y li m it ation ,satisfaction ,residual∆首都医科大学基础临床科研合作重点课题(13J L06)、国家自然科学基金(81300838)联合资助1首都医科大学附属北京儿童医院儿童听力诊疗中心儿童耳鼻咽喉头颈科学北京市重点实验室(北京100045);2首都医科大学附属北京同仁医院北京市耳鼻咽喉科研究所;3首都医科大学生物医学工程学院作者简介：刘海红,女,北京人,副研究员,主要研究方向为临床听力学。
华声听力助听器选配前后交流能力评估(CPA)得分表CPA可用于评估患者在选配助听器前后的听觉功能。
测试时大声念出测试内容，让患者在答题纸的相应位置画"X"。
在评估过程中应邀请患者家属一同参与，让他们尽可能想像自己就是患者，从这个角度去评分。
通过CPA，我们可以了解听力损失给患者的日常生活带来了明显不良影响，同时也能为患者及其家属提供讨论内容。
得分越少，交流能力越差，得分越高交流问题越小。
选配助听器至少一个月后复测，能够了解患者在佩戴助听器后交流状况的变化。
交流能力的自我评估1、当我听不清或听不懂谈话内容时感觉很沮丧 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不2、由于自己存在听力问题，不愿意见陌生人 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不3、我承认自己有听力问题 5 =总是 4=经常 3=有时 2=很少 1=从不4、由于听力问题，我对什么都不感兴趣 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不5、听力问题让我觉得自己很无能 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不6、我认为大家都了解听力损失的感受 5 =总是 4=经常 3=有时 2=很少 1=从不7、由于听力问题，我性格内向 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不8、当我需要别人重复所说的话时觉得很尴尬 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不人际交往的评估9、我的家人和朋友都很厌烦我的听力问题 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不10、家人、朋友谈话时，把我孤立起来了 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不11、我的家人和朋友了解听力损失会是什么样的感受 5 =总是 4=经常 3=有时 2=很少 1=从不12、我的家人和朋友都大声、清楚地跟我说话 5 =总是 4=经常 3=有时 2=很少 1=从不听力损失对社会交往的影响13、我的听力问题影响了我与配偶及家庭成员之间的关系 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不14、我觉得因为我有听力问题，大家都不愿意跟我说话 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不15、交谈时我需要集中精力，而且非常吃力 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不16、由于有听力问题，使我开始逃避社会交往 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不17、听力损失影响我参加自己喜欢的活动 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不18、别人在我背后或隔壁房间说话时，我听不到 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不19、如果看不到说话人的脸，我就不知道他在说什么 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不20、当我听不清或听不懂时，对方会很生气 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不21、我听不到周围一些重要的声音，如门铃、电话铃; 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不22、因为我的听力问题，我尽量不看电影或电视 : 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不23、因为我的听力问题，我尽量不去餐厅 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不24、你是否因为听力问题很少去朋友、亲戚或邻居家？ 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不25、你是否因为听力问题很少看电视、听广播？ 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不听力损失对职业的影响26、我的上司和同事都知道我有听力问题 5 =总是 4=经常 3=有时 2=很少 1=从不27、我的同事会大声、清楚地跟我说话 5 =总是 4=经常 3=有时 2=很少 1=从不28、我的工作伙伴能够理解有听力损失者的感受 5 =总是 4=经常 3=有时 2=很少 1=从不29、由于听力问题，我感觉工作有压力 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不30、我觉得听力问题影响了我的工作能力 1 =总是 2=经常 3=有时 4=很少 5=从不验配前测试时间：验配后测试时间：测试人：。
