子宫内膜炎病历模板

妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。

妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。

月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。

避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。

现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。

病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。

伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。

体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。

妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。

实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。

盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。

诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。

确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。

鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。

治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。

手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。

康复护理：术后康复、生活注意事项。

随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。

复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。

随访内容：注意事项、生活方式改变等。

医生签名：日期：。

妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。

20XX年手术增多，药流也开始实施。

我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。

药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。

2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。

3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。

根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。

每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。

4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。

今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。

根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。

5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。

今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。

妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。

2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。

尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。

我家有4口人，老婆、我和两个儿子。

我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。

疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。

目前尚未康复，仍在治疗之中。

老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。

我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。

中医妇科门诊病历范文
病历。

患者姓名，李女士。

性别，女。

年龄，35岁。

职业，家庭主妇。

主诉，月经不调、经期腹痛。

现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。

既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。

家族史，无遗传病史。

体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。

诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。

治疗方案，中药调理，针灸治疗。

处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。

治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。

随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。

总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。

希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。

医师签名，日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。

这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。

希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。

妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。

以下是一个妇科门诊病历书写范文模板，供您参考：
妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。

现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。

曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。

无其他慢性疾病史。

体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。

妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。

性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。

初步诊断：月经不调，痛经。

治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。

建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。

注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。

如有不适，及时就诊。

医生签名：XXX
以上是一个妇科门诊病历书写范文模板，您可以根据实际情况进行修改和调整。

妇科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。

主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。

未就诊前未予治疗。

近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。

无头晕、头痛、乏力等不适。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、输血史、药物过敏史等。

个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，气管居中。

心肺听诊未见异常。

腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。

双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。

肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。

B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。

盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。

子宫内膜厚度约0.6cm。

CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。

诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。

治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。

观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。

门诊病历书写（上）今天跟大家讲一讲病历书写，病历是患者就诊过程的记录，同时也是临床辨证的依据，病历书写的好坏可以看出医生的职业操守、技术业务业务，甚至可以看出医生的医德。

我们先看一个你们自己写的病历。

于某某女 39岁主诉：月经后期5月现病史：患者月经初潮13岁，平素月经周期规律，周期29天，5月前无明显诱因出现月经后期，前4月月经周期为36-41天，第5月周期60天，末次月经2017年6月11日，行经4-5天，经量少，色暗红，有血块，腰部酸痛，双侧乳房胀痛，无小腹冷痛，予口服益母草颗粒、调经丸、醋酸甲羟孕酮片治疗后阴部瘙痒疼痛。

2月前体检，诊为“宫颈糜烂，阴道炎”，未予治疗。

刻下：困倦乏力，少气懒言，从坐位到立位时腰部疼痛。

带下量多，色白，质稠，无异味。

时有口干喜冷饮，口中有异味，无口苦，口中黏腻。

无自汗、太息、四末不温。

无盗汗、手足心热。

平素情绪时有急躁易怒。

无畏风、畏寒、畏热。

纳可。

眠安，无入睡困难，时有眠浅易醒，醒后不易复睡，无多梦。

晨起困倦乏力。

大便一日一次，质软成形，排便不费力，排便时间不长，便质不粘，无臭秽。

小便可，无尿频，无尿急，时有尿痛，无尿等待，无尿余沥。

既往史：否认慢性疾病时。

否认食物及药物过敏史。

否认传染病史。

体格检查：舌体胖大伴齿痕，边有裂纹，舌红，剥苔。

脉弦滑。

首先要看患者的的年龄，性别。

如果是女性，除了就诊疾病，必问经带胎产情况。

尤其是临床当中，遇到育龄期妇女，一定要问经带胎产，这是必须的。

还要看年龄，八十岁老年患者或七岁的小女孩了，问月经没有意义。

前两天执业医师实践技能考试监考的时候有这么道题，7岁的小女孩，以“疱疹、水泡3天”就诊，题目的要求是围绕主诉问病史。

考生说“问问有没有高血压、高血脂？”这是把知识学的太机械了。

高血压、高血脂是中老年患者的疾病，虽然现在有年轻化的的趋势，但是7岁小女孩，问这些就是多此一举。

另外一个，育龄期的妇女，现在人的观念和过去不一样，岁数大不结婚的很多，30多岁的也要问一下结婚了没有。

宫颈炎病历模板
患者姓名，性别，年龄，职业，住院号，入院日期，主治医生，。

主诉，患者自述出现宫颈炎症状，如白带异常增多、带下异味、阴道瘙痒等。

现病史，患者自述近期出现宫颈炎相关症状，症状轻重程度逐
渐加重。

既往史，患者无特殊过敏史，无手术史，无输血史，无其他重
大疾病史。

个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，无长期接触有害
物质。

家族史，患者无家族遗传病史，无家族重大疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，查体未见明显异常。

实验室检查，血常规、尿常规、宫颈分泌物检查等相关检查结
果如下，（具体结果根据实际情况填写）。

诊断，宫颈炎。

治疗方案，1. 对症治疗，如局部清洁、局部抗炎、调理阴道环
境等；2. 抗感染治疗，如抗生素、抗真菌药物等；3. 调节免疫功能，如益生菌、免疫调节剂等；4. 个体化治疗，根据患者具体情况
制定个体化治疗方案。

随访及复查，患者出院后需定期复查，密切关注病情变化。

注意事项，1. 避免性生活，避免使用避孕套等；2. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；3. 保持外阴清洁，避免使用过于浓重的香皂
等清洁用品。

以上内容仅供参考，具体治疗方案需结合患者具体情况由主治
医生制定。

..化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。

末次月经：2013-2-15，量同平常。

于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。

白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。

故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。

既往史：既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。

月经史：14岁初潮，期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。

早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。

中医妇科门诊病历书写模板范文就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医妇科患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁婚否：已婚职业：民族：学历：住址：主诉：患者以“XXXX”为主诉，诉XXXXX。

现病史：患者X年前X月X日以XXXX症状就医于我科，并诊断为XXXX，经XXXX治疗后症状缓解/未缓解。

既往史：1. 无重大手术史。

2. 无慢性病史（如高血压、糖尿病等）。

3. 无大出血史。

家族史：1. 无家族病史。

个人史：1. 生活习惯：饮食规律，睡眠良好，排便正常。

2. 个人卫生：洗澡勤，注意外阴清洗。

婚育史：患者结婚X年，生育X次，生产与流产次数。

月经史：患者初潮年龄X岁，初潮时有无不适症状，经期长短、经量少多、经色、经味、经痛情况等。

体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。

2. 皮肤：皮肤正常。

3. 外阴：外阴无红肿、糜烂、溃疡等异常。

4. 阴道：阴道无分泌物异常。

5. 宫颈：宫颈无肿物、结节，未见溃疡、出血、息肉等。

6. 子宫：子宫大小正常，有无压痛，有无包块。

7. 附件：双侧附件未触及明显包块。

辅助检查：1. 常规实验室检查：1) 血常规：血红蛋白X g/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。

2) 尿常规：未见异常。

3) 肝功能：AST X U/L，ALT X U/L，TBIL X umol/L，DBIL X umol/L，TP X g/L，ALB X g/L。

4) 肾功能：SCR X umol/L，BUN X mmol/L。

注：以上为示例，根据具体病情及医生诊断需要，可增减辅助检查项目。

诊断：中医诊断：XXXX。

西医诊断：XXXX。

治疗计划：1. 中西医结合治疗方案：包括中药调理、针灸、按摩等，具体治疗方案为XXXX，疗程X天。

2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪良好。

3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多摄入维生素。

妇科病历模板患者基本信息：姓名：年龄：性别：民族：体重：身高：婚姻状况：病例号：职业：住址：联系电话：初诊日期：主诉：患者主诉：现病史：（请详细描述患者的现病情况，包括症状、发生时间、持续时间、发作频率等）既往史：（包括手术史、其他疾病史、药物过敏史等）个人史：（包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等）家族史：（包括家族中是否有类似病症、遗传疾病等）婚育史：（包括婚嫁史、孕育史、分娩史、流产史等）一般情况：（包括面色、精神状态、体型等）体温：（正常/异常，具体数值）血压：（正常/异常，具体数值）心率：（正常/异常，具体数值）呼吸：（正常/异常，具体数值）皮肤黏膜：（包括色泽、湿润程度等观察结果）头颈部：（包括头颅、眼耳鼻口、颈部等检查结果）乳房：（包括乳房外观、触诊等检查结果）外阴：（观察外阴情况，存在异常请详细描述）阴道：（观察阴道情况，存在异常请详细描述）宫颈：（观察宫颈情况，存在异常请详细描述）子宫：（观察子宫情况，存在异常请详细描述）附件：（观察附件情况，存在异常请详细描述）辅助检查：实验室检查：（请列举实验室检查项目及结果）影像学检查：（请列举影像学检查项目及结果）诊断：（根据患者病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断）治疗方案：（根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：（针对患者的病情、治疗方案等进行说明，如避免剧烈运动、注意休息等）随访计划：（根据患者的诊断及治疗情况，制定随访计划，包括随访时间、随访内容等）建议转诊：（如需要转诊，请填写转诊相关信息）备注：（可根据具体情况填写其他备注信息）该妇科病历模板为患者病情记录提供了清晰的框架，医生可以根据具体情况填写相关信息，以帮助医务人员全面了解患者的病情和诊治过程，并为患者提供更加精准的医疗服务。

入院记录xxx 家庭住址 xx乡xxxx社性别女工作单位无年龄 62岁入院日期 2015-4-21-10：30籍贯甘肃民勤病史采取日期 2015-4-21-10：30婚否已婚病史记录日期 2015-4-21-10：30民族汉族病史陈述者患者本人职业农民可靠程度可靠主诉：绝经10年，阴道流液半年，加重5天。

现病史：患者10年前绝经， 39年前放置宫内节育器至今。

于入院前半年，不明原因出现阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部隐痛，阴道流黄脓样分泌物，味臭；在院外给予消炎、对症治疗〔中药、西药具体用药不详〕，症状无明显缓解。

于入院前5天阴道有大量黄脓样分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛症状，入院前1天腹痛加剧，自觉发热、精神差，故前来我院门诊就诊。

门诊彩超提示：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。

患者近半年内体重无明现增减，饮食睡眠正常，二便正常。

既往史：患类风湿性关节炎20余年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，否认手术史，预防接种史不祥，无冶游、性病史。

其余各系统查无特殊疾病记载。

系统回忆：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥，有类风湿病史20余年。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

肌肉骨骼系统：远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节疼痛，运动障碍，无关节脱位及骨折史。

妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。

徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。

妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。

查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。

术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。

标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。

主诉：绝经2年，阴道不规则少量流血6个月。

现病史：患者既往月经规律，3-4/30天，量中等，色暗红，夹血块，2年前自然绝经。

6个月前无诱因出现阴道少量流血，色淡红，无血块，未见烂肉样物排出，无腹痛及其他不适。

2017年01月16日乳山人民医院就诊，B超：子宫内膜厚约1.5cm,回声欠均。

未治疗。

2017年2月28日于烟台毓璜顶医院就诊，B超提示“考虑子宫内膜病变侵及深肌层”，建议手术治疗未遂，予头抱地尼分散片、咖啡酸片，志康胶囊口服，症状未见明显好转。

4天我院门诊就诊，以"子宫内膜癌？”收入院，给予无痛诊断性刮宫，病理结果提示：高中分化子宫内膜样腺癌。

因医保费用问题，通知出院并再入院。

入院症见：阴道少量流血，色淡红，无异味，无发热，无头晕、眼花，无咳嗽、咳痰、咯血,无恶心、呕吐，无接触性出血, 无尿频、尿急、尿痛、血尿，大便不成形，无血便。

近3周来体重减轻2kg。

既往史：既往体健。

否认心脏病、高I血压及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染性病史及其密切接触史，预防接触史不详。

无外伤及手术史，无输血史，否认药物及食物过敏。

个人史、月经及婚育史、家族史：生于当地，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无放射线及毒物长期接触史，婚姻家庭关系和睦。

月经史同上。

23岁结婚，丈夫体健，性生活正常。

G2P1L1A1, 1986年足月顺产一女，现健康。

避孕套避孕。

母亲糖尿病病史，父亲健康，否认有家族传染病史。

中医望、闻、切诊：神志淸，精神可，体形适中，步伐稳健，而色萎黄，气息正常，近身未闻及异常气味，舌体大小正常，舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉弦无力。

上述记录属实，患方签字：体格检査T 37.0°C P 72 次/分R 18 次/分BP 130/70mmHg中年女性，发冇正常，一般情况好，自主体位，神志淸醒，精神可，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血及皮疹。

浅表淋巴结不大。

头颅无异常，毛发分布均匀，有光泽。

入院记录首次入院记录主诉：阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重2天现病史：患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未予重视。

近2天以上症状加重。

今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。

易惊醒。

大小便尚可。

体重无明显减轻。

即往史：平素体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤史;预防接种按当地进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良等嗜好。

月经史：初潮年龄：14岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

婚姻史:已婚,爱人及子女均体健,关系和睦。

家族史：父母均健在，否认家族遗传性疾病及类似疾病患者。

体格检查T 36.5℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音，无浊音及实变。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部隆起，下腹压痛明显,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查神志清，精神欠佳，外阴呈已婚产式，阴毛女性分布，阴道通畅，容纳二指，内有大量血性分泌物，宫颈肥大，中度糜烂，拭去宫颈表面分泌物，可见出血面；子宫前位，稍大于正常，活动好，双侧附件区未触及明显异常。

妇科大病历模板范文患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚主诉：XXX现病史：患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。

既往史：1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）家族史：患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。

月经史：1. 初潮年龄：XXXX岁2. 月经周期：XXXX天3. 经期：XXX天4. 末次月经： XXXX年XX月XX日5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史：1. 婚龄：XXX年2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。

3. 有无不孕不育史。

个人习惯：1. 饮食习惯：XXXXX2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）体格检查：（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）辅助检查：1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。

2. 影像学检查：如B超、MRI等。

3. 病理检查：如切片检查。

诊断及治疗计划：（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后：患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。

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子宫内膜癌病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 身份证号码：
6. 电话号码：
7. 家庭住址：
二、主诉
1. 何时出现症状？
2. 症状表现如何？
3. 是否有加重或缓解的情况？
4. 是否有伴随症状？
三、既往史
1. 既往疾病史：
2. 手术史：
3. 过敏史：
四、个人史
1. 生育史：
2. 经期情况：
3. 避孕措施使用情况：
五、家族史
1. 相关癌症家族史：
六、体格检查
1. 一般情况：
2. 心肺听诊：
3. 腹部触诊：
4. 盆腔检查：
七、辅助检查
1. 彩超检查结果：
2. CT/MRI检查结果：
3. 病理活检结果：
八、诊断与治疗方案
1. 临床诊断：子宫内膜癌
2. 治疗方案：手术切除+化疗
九、随访情况
1. 随访时间：
2. 随访内容：
3. 随访结果：
十、注意事项
1. 术后护理：
2. 化疗注意事项：
3. 定期随访：
十一、医生签名
1. 医生姓名：
2. 医生职称：
3. 签名时间：。

慢性宫颈炎门诊病历范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：女。

年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

大夫啊，我这下面老是不得劲儿，白带多得不像话，有时候还发黄，就跟那变质的牛奶似的，而且最近小肚子老是隐隐作痛，就像有个小虫子在里面捣鼓一样，可烦死我了。

三、现病史。

这情况有一阵子了呢。

刚开始吧，白带稍微有点多，我没太当回事儿，寻思可能是最近吃辣吃多了或者没休息好。

可是啊，这白带越来越多，颜色也不对劲儿了，而且小肚子也开始疼起来了。

我自己在网上查了查，可把我吓了一跳，什么乱七八糟的病都能跟我这症状对上，吓得我赶紧来医院找您了。

平常我月经还算正常，就是来月经的时候小肚子会比平时更疼一点，就像有人在里面使劲揪一样。

性生活的时候偶尔也会有点不舒服，感觉下面有点干涩，就像那干涸的河床似的，一点都不顺滑了。

四、既往史。

我身体一直还不错呢，没什么大病。

就是以前感冒的时候吃过不少抗生素，不知道有没有啥影响。

也没得过什么妇科方面的大病，就偶尔有点小炎症，用点药就好了。

小时候得过肺炎，不过早就治好了，其他的就没啥了。

哦对了，我生过一个孩子，顺产的，现在孩子都[X]岁了。

五、过敏史。

我对青霉素过敏，上次生病用了青霉素之后，身上起了好多小红疙瘩，就像被一群小蚂蚁咬了似的，又痒又难受，从那以后我就知道自己对青霉素不行了。

六、体格检查。

妇科检查：外阴：外观正常，毛发分布正常，没有红肿或者破损的地方，就像一个平静的小港湾一样。

阴道：阴道通畅，不过里面的白带可真不少，像浆糊似的，颜色发黄，还稍微有点异味，就像没及时倒掉的垃圾散发出来的那种味儿，不太好闻。

阴道黏膜有点充血，看起来红红的，就像害羞的小姑娘的脸一样。

宫颈：宫颈口有一些黏液脓性分泌物附着，宫颈看起来有点肥大，就像肿起来了一样，而且表面不太平整，就像那坑坑洼洼的小路似的。

轻轻一碰就容易出血，我当时心里还“咯噔”一下呢，大夫您说这可咋整啊？子宫：子宫大小正常，位置也正常，不过按的时候小肚子有点疼，就像按到了一个小痛点似的，也不是特别疼，就是那种隐隐的痛。