应用保护性约束的告知书

保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
病情介绍及处置建议：
医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：
1.有意外拔管的风险；
2.有坠床/跌倒的危险；
3.可能伤害自己或他人；
4.医疗处置需要；
5. 其它
为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。

经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。

保护性约束潜在的风险有：
医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：
1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；
2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；
3.关节脱位、骨折等；
4.其他不可预知的意外情况。

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。

我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。

经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。

一旦约束条件消失，即可解除约束。

患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。

患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员陈述：
我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。

医务人员签名签名日期年月日。

衡阳市第一人民医院
保护性约束知情同意书
科别姓名性别床号住院病历号
诊断：
一、患者相关情况
1．神志情况（在相应栏内打√）
清楚□意识模糊□躁动□昏迷□其他（具体说明）
2．留置管道情况（在相应栏内打√）
胃管□尿管□气管插管□深静脉置管□
各种监护仪器导线□其他
二、使用目的（在相应栏内打√）
1．预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2．预防患者坠床、自伤；
3．预防其他意外伤害;
4．其他（具体说明）。

三、可能存在的风险（在相应栏内打√）
1．约束部位局部皮肤红肿、破溃、水泡及感染；
2．关节脱位；
3．骨折；
4．肢体坏死;；
5．其他不可预知的意外情况（具体说明）
四、患者及家属注意事项
未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。

我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。

患者本人/家属/法定监护人：（签字），与患者关系：
签字时间：年月日时分
告知人签字：签字时间：年月日时分。

应用保护性约束告知制度1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

孟津县公疗医院病区医用冰箱管理规定1、冰箱要设专人管理，每周由药班护士负责冰箱的清洁除霜。

2、冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

3、冰箱内物品要做到无过期、无爱潮、无霉点及无丢失。

4、冰箱内禁存私人物品。

5、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注明药物名称，配制时间、责任者。

6、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。

7、若有血标本、病理标本应封存保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。

8、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。

孟津县公疗医院重要护理操作告知制度1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

3、必要时由患者家属签字。

4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

孟津县公疗医院标本采集核对制度1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

2、采集标本严格遵医嘱执行。

3、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

4、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

保护性约束告知书1. 背景介绍在现代社会中，保护个人信息的重要性越来越受到人们的关注。

随着技术的发展和信息的共享变得更加便捷，我们的个人信息也变得更易受到侵犯。

为了保护每个人的隐私权和个人信息安全，本公司制定了保护性约束告知书，旨在告知员工和相关方如何保护个人信息以及其重要性。

2. 个人信息的保护个人信息是指能够单独或与其他信息结合识别特定自然人身份的各种信息。

个人信息的种类包括但不限于姓名、身份证号码、手机号码、地址、电子邮件地址、银行账户信息等。

我们承诺在员工和相关方在工作中获取或使用个人信息时，将始终遵循以下原则：2.1. 合法性：我们仅在符合法律法规规定的范围内获取、使用和存储个人信息，并且对于所获得的个人信息，将严格限制在实现特定目的所需的范围内使用。

2.2. 透明度：我们会在收集个人信息时告知员工和相关方收集的信息类型、使用的目的以及时间期限，并且只会在获得明确授权的情况下使用个人信息。

2.3. 安全性：我们采取各种必要的技术和组织措施来保护个人信息的安全，防止未经授权的访问、使用、披露、复制和修改。

对于无法完全避免的风险，我们会及时采取补救措施，最大程度地减少可能造成的损害。

3. 保护个人信息的责任和义务3.1. 公司责任：作为数据处理方，公司有责任确保各项个人信息的合法性、准确性和安全性。

公司会指定专人负责个人信息保护工作，定期进行个人信息风险评估，并根据评估结果及时进行调整和改进。

3.2. 员工责任：员工是个人信息的处理者，在获取和使用个人信息时应遵循以下原则：3.2.1. 严守保密。

员工在工作中接触到的个人信息应严格保密，不得擅自泄露、复制或用于其他非工作目的。

3.2.2. 安全使用。

员工在使用个人信息时应采取必要的安全措施，如加密、密码保护等，确保个人信息不被未授权的人员访问或使用。

3.2.3. 合法合规。

员工在处理个人信息时必须遵守相关的法律法规和公司的规定，不得超出授权范围或将个人信息用于非法用途。

保护约束告知书
尊敬的患者家属，保护约束的使用虽然违背了患者的自身意愿，但其目的是对危害自身及他人安全或治疗不合作的患者，采取的强制性保护措施，以保障患者、公众的安全及治疗的顺利进行。

您的家人由于各种原因在住院期间可能出现以下情况时将给以保护约束，特给予告知。

希望家属理解、配合、同意。

1．儿科患者：因认知及自我保护能力尚未发展完善，易发生坠床、撞伤、抓伤等意外或不配合治疗的情况。

2．坠床或跌倒几率高的患者：如麻醉后未清醒者、意识不清、躁动不安、或年老者为预防跌倒的情况。

3．认知障碍：因思考、学习或记忆有关的精神活动障碍情況出现自伤、自杀、伤人、毁物、治疗不合作等行为。

4．行为紊乱：有精神症状的患者为避免把适当的行为而导致病人或他人可能受到伤害的情况。

5．协助治疗：是指因辅助执行医疗处置而使用身体约束；如皮肤瘙痒者、使用呼吸器病人、施行了某些手术的患者等。

家属签字(与患者关系) 联系电话
谈话医生日期年月日。

保护性约束知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号疾病诊断
目的：1. 防止患者自行拔除重要的管道，如：气管插管、胸腔引流管、腹腔引流管、胃管、营养管、脑室引流管、CVC、PICC、尿管、其他
2. 限制不合作患者肢体或身体活动，防止自伤或伤人，确保患者安全及各项
治疗护理措施顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：
1. 约束部位组织缺血产生张力性水泡
2. 约束部位循环不良
3. 约束部位皮肤损伤
4. 约束部位皮下出血（瘀斑）
5.使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息
患者亲属及其关系人意见：
我们已经清楚该护理措施的必要性和可能发生的后果。

□本人同意对实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。

□本人不同意对实施该项护理操作，并由此发生的后果自愿承担责任。

患者亲属/关系人：；与患者关系：，电话：
年月日时分备注：
护士签名：
年月日时分。

约束带使用操作前知情同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、约束目的：
1、防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤；
2、防止患者自行拔出与治疗相关的管道。

二、易出现的意外和并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预防的意外情况。

三、保护性约束措施的实施：
1、对不能配合治疗的患者，如：躁动、有可能发生意外伤害者，护士会给予四肢约束，用特制
束缚带束缚肩部、四肢及膝部，内衬棉垫以保护患者。

2、在采取约束措施期间，护士会按护理级别观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩以
促进血液循环。

3、在采取束缚措施期间，护士会将患者肢体处于功能，并保证患者平安和舒适。

4、在采取约束措施期间，家属及陪护人员也应该注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部
位皮肤颜色情况，如有反常，尤其是发生呕吐等情况，应及时通知护士。

5、保护性约束措施为保护患者、支持治疗的持续性而设，不经医护人员允许不可私自取下。

6、采取约不措施大概会给患者的束缚部位形成一定的损伤，请家属理解。

以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员负担的观察病情异常的义务，医护人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者（或委托人）看法：谈话医师（护士）签名：
患者（或委托人）签字：谈话日期：。

保护性约束知情同意书尊敬的患者/亲属：您好！根据您的病情，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，作出选择。

科室 _______ 患者姓名 ________ 性别 _____年龄 _____床号______住院号 _________医师告知内容：【诊断】___________________________________________________________。

【约束目的】1、保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管。

2、保证患者治疗护理工作顺利进行。

【约束部位】胸部、腰部、腕部、踝部【约束时间】 年 月 日 时 分【约束可能导致的身体损伤】1、直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤；2、间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染;关节脱位、骨折；3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗；4、其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。

针对可能发生的损伤或并发症做好应对措施，一旦发生损伤或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师/护士签字 : _________ 签字时间： 年 月 日 ____ 时 ____ 分签字地点： 患者/患者委托代理人确认：医师/护士向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 ____________（请填第 (1 ) 到 () 项）医疗风险向我进行了详细说明。

我理解约束目的、可能出现的风险及可能发生意外及不可事先预见的危险情况；医师/护士向我解释过未进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、约束风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

保护性约束知情同意书科室：姓名：性别：年龄：住院号：保护性约束知情同意书尊敬的患者及家属：根据患者的病情，需要进行保护性约束，特向你详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的并发症，帮助你了解相关知识，作出选择。

约束目的：保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、撞伤、意外拔管。

保护患者治疗护理工作顺利进行。

约束部位：躯体、上肢、下肢、其他。

约束可能导致的身体损伤：直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤：间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折。

心理反应：焦虑、恐惧、违拗：其他不可预知的意外情况。

经医务人员告知，我（我们）已经清楚了解该技术操作的必要性和可能发生的后果。

接受该项技术操作。

患者／委托人签字：与患者关系：同意书解释人：日期：科室：姓名：性别：年龄：住院号：高危压疮风险（已患压疮）知情同意书尊敬的患者及家属：患者，诊断：。

压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。

压疮一旦发生，不但危及患者健康而且增加治疗成本，给患者及家庭带来新的伤害。

压疮的发生重在预防，请患者家属及陪护人员理解、配合、支持护理工作。

经评估，患者存在发生压疮的危险因素，属于压疮发生的高危患者，但由于患者病情原因，虽然积极采取相应的护理措施，但患者仍可发生不可避免的压疮。

经评估，患者入院就已发生压疮，虽然积极采取相应的治疗和护理措施，但由于患者病情原因，有可能原有压疮加深、面积扩大和产生新的压疮。

压疮的复杂性、难治性医护人员已经向我详细告知，对上述可能发生的后果明知，如果发生了上述情况表示理解。

患者／委托人签字：与患者关系：执行护士：日期：科室：姓名：性别：年龄：住院号：跌倒／坠床高危知情同意书尊敬的患者及家属：患者，诊断：。

入院后经自理能力及跌倒／坠床风险评估，有发生跌倒／坠床的高风险。

如果发生跌倒／坠床，不但增加患者痛苦及治疗成本，也给患者及家庭带来新的伤害。