附件1抗菌药物（通用名）商品名（如果有）剂型包装规格规格用量金额（万元）生产企业购入理由联系人：联系电话：医院抗菌药物使用月调查表医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）出院患者使用抗菌药物总例数（A)同期I 类切口手术总例数（F)住院患者抗菌药物使用率(A/B*100%)抗菌药物临时一次性购入统计表接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(J/K*100%)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h例数（I)同期使用抗菌药物总例数（K)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h的比例（I/F *100%)I 类切口手术预防用抗菌药物例数（E)I类切口手术预防使用抗菌药物在术前0.5-2h内给药例数（G)同期出院总人数（B)门诊患者抗菌药物处方比例（C/D*100%)抗菌药物使用强度（L*100/M）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（E/F *100%）就诊使用抗菌药物人次（C )同期就诊总人数（D )出院使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（J）同期收治患者人天数（M)抗菌药物消耗量（累计D DD 数）（L）住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前0.5-2h内给药百分率（G/F*100%）抗菌药物（通用名）商品名（如果有）剂型包装规格规格用量金额（万元）例：头孢地尼分散片希福尼分散片50mg×12/盒50mg 200179.49联系人：联系电话：医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表生产企业天津市中央药业有限公司注：二级医院抗菌药物不超过35种。
医院抗菌药物使用种类统计表(一级医院、社区卫生服务中心)医疗机构名称：联系人：联系电话：。
手术病人抗菌药物使用情况调查表_______________医院病历号：_________________ 序号：抽样时间：200__年月日至200__年月日出院人数_________治疗（感染诊断）△预防未用药手术名称切口用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）治疗在预防在△△△△△△△△△△累计使用抗菌药种费用用药合理性单位评价合理○不合理◇用药合理性专家评价合理○不合理◇填表人________________说明抽样方式：将2007年3月12日～18日与6月11日～17日出院病历，分成非手术组（表4－1）与手术组（表4－2），然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。
病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加“－2”，以示区别。
序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。
如，第一份病历须填2张表，序号填1和2；纸质表格与电子表格序号必须一致。
抽样时间：200 年月日至 200 年月日：指抽取病历的具体时间范围。
出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。
1、基本情况：在性别项上划“√”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。
3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“√”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“√”。
4、科别：指该患者具体所属科室。
5、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。
未用药者在“未用药”上划“√”。
若一个患者既有“治疗”又有“预防”，请填2张表，并分别进行评价。
预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。
临床抗菌药物使用调查
1.目的调查抗菌药物使用情况,促进抗菌药物的临床合理应用,预防耐药菌的产生。
2.调查对象患者的住院(出院)病历和门诊处方。
3.调查内容
(1)基本资料:调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁一污染切口、污染切口)。
(2)使用抗菌药物资料:感染诊断(全身感染、局部感染、无感染),用药方式(全身、局部),用药目的(治疗用药、预防用药、预防加治疗用药) ,联合用药(二联、三联、四联及以上),细菌培养结果,使用抗菌药物名称,使用日剂量,用药天数,给药途径(口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等)。
4.调查方法
(1)可采用普查和抽样调查方法,调查某日或某时间段住院(出院)抗菌药物使用情况。
(2)采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门]诊处方。
5.资料分析
(1)出院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数／调查患者数
(2)住院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数／调查患者
数
(3)治疗使用抗菌药物构成比=治疗使用抗菌药物患者数／总使用抗菌药物患者数
(4)预防使用抗菌药物构成比=预防性使用抗菌药物患者数／总使用抗菌药物患者数
(5)门诊处方抗菌药物使用率=使用抗菌药物处方数／调查处方数
6.总结和反馈抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈,对抗菌药物临床应用中存在的问题,提出解决办法,实施后再进行评价。
