工伤事故调查处理报告表

事故调查表格模板
背景信息
- 事故日期：
- 事故地点：
- 事故时间：
- 事故类型：
- 事故级别：
- 报告人：
- 受伤人数：
- 死亡人数：
现场情况
描述事故发生时的现场情况，包括但不限于以下内容：
- 发生地点的外部环境（天气、天气条件等）
- 事故发生的具体位置
- 相关设备、设施、工具的状况
- 事故涉及的人员活动、行为等
事故经过
详细描述事故发生的经过，包括但不限于以下内容：
1. 事故发生前的行为和情况
2. 事故发生时的行为和情况
3. 事故发生后的行为和情况
目击证人
列出目击证人的姓名和联系方式，并简要描述他们的观察和目击情况。

事故影响
描述事故对人员、设备、环境等造成的影响，包括但不限于以下内容：
- 人员伤亡情况
- 设备、设施的损坏程度
- 环境污染、破坏等情况
调查结论
根据对事故的调查和分析，得出的结论。

教训及预防措施
总结事故调查的教训，并提出相关的预防措施和改进建议。

补充说明
在此部分提供任何其他补充说明和细节，以便更全面地了解事故的相关情况。

请注意：以上模板仅供参考，具体内容和格式可根据实际情况作适当调整。

单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事
故
发
生
经
过
及
结
果
负责人签名：
年 月 日
就诊医疗机构名称及初步诊断
意见
单位处理意见
事故发生后，组织相关人员对本次事故进行追查处理。
备注
年 月 日
备注
事故伤害报告表
注：1、此表自事故发生之日起3日内报区劳动保障局社会保险科；
2、发生死亡事故或一次负伤3人以上（包括3人）的伤害事故，必须在24小时内向区劳动保障局社会保险科报告。
重庆市工伤事故伤害报告表
单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事
故
发
生
经
过
及
结
果
负责人签名：
年 月 日
治疗情况
门诊治疗医院
首次
单位处理意见
单位（盖章）

2、矿安环科1小时内电话报告，4（12）小时内书面报告安环部一式二份一份报送公司安环部一份留单位安全科；
3、医院书面诊断意见（事故当日接诊病历、诊断证明等）复印件应于事故发生一周内报安环部。
填 报 人：填报时间：年 月 日
工伤事故快报表
编号：
单位（公章）：
单位负责人(签章):
编号：
备注:生产安全事故[ ] 其它人身伤害事故[ ]
车 间
时间
月
日
12
时
30
分
地 点
事故级别
伤者姓名
性别
年龄
工龄
工种
岗位、职务
作业性质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
受伤部位
事故类别
事故简要经过、现场救援已采取的主要措施、初步估计的直接经济损失
要求
1、事故责任单位15分钟内电话报告，2（6）小时内书面报告矿安环科；

工伤调查处理报告篇一：工伤事故调查处理报告表事故调查处理报告单位：年月日事故调查处理报告书事故登记表一、事故发生地点：厂分厂（车间）工段班组岗位二、事故发生时间：年月日班时分三、作业种类：四、起因物：五、事故类别：六、事故原因：其中直接原因：七、事故严重级别：九、本次事故损失工作日总数：十、本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：单位负责人签字：填表人签字：填表日期：篇二：工伤事故报告、调查、处理制度工伤事故报告、调查、处理制度安全，结合国家、企业的相关规定，制定本制度。

1、在施工生产过程中发生工伤事故，必须根据事故的类别进行分级处理，处理原则是：轻伤事故的处理权限在项目部，重伤、死亡事故的处理权限在公司。

2、凡在项目上发生安全事故，项目经理负责立即组织现场紧急救急工作，并可向当地120急救中心请求援助，立即报告公司负责人，同时做好事故现场保护工作。

3、项目发生伤亡事故后，项目经理应立即组织抢救伤员，采取有效措施，防止事故扩大和保护事故现场，做好善后工作，并按下列规定报告有关部门：（1）轻伤事故，应在24小时内报告项目经理、安全员；（2）重伤事故，应在24小时内报告公司常务副总、上级主管单位、劳动行政部门和工会组织；（3）重伤3人以上或死亡1~2人事故，应在事故发生后4小时内如实报告公司常务副总、劳动行政部门、工会组织和人民检查机关，并填报《事故快报表》；（4）死亡3人以上的重大、特大重大死亡事故发生后2小时内报告公司常务副总、当地人民政府、同时报告劳动行政部门、工会组织、人民检查机关和检查部门；为了加强项目部职工伤亡事故的管理工作、保障国家和员工生命财产（5）其中急性中毒、中暑事故，应同时报告卫生行政部门；物品爆炸和火灾事故，应同时报告公安部门。

4、重伤3人以上或死亡1人及以上事故快报应包括下列内容：（1）发生事故单位及地址；（2）发生事故的时间及地点；（3）伤亡情况，包括死（伤）者的姓名、性别、年龄、文化程度、工种、工龄和受伤部位、伤害程度；（4）事故的简要经过。

工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、基本信息：事故发生时间：年月日时分事故发生地点：具体地址事故调查人员：姓名、职务事故报告人：姓名、职务二、事故背景：本次事故发生前存在的安全隐患和经过整改情况：1. 列举存在的安全隐患：（1）隐患1的整改情况（2）隐患2的整改情况2. 整改时间：（1）隐患1的整改时间（2）隐患2的整改时间3. 整改情况：（1）隐患1的整改措施和结果（2）隐患2的整改措施和结果三、事故经过：1. 事故发生环境及当事人介绍（事故发生地点的环境特点、事故当事人的身份和工作职责）2. 事故发生过程（详细描述事故的发生经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）3. 事故后果（伤亡人数和伤亡情况）4. 停产（停工）及处理情况（对于事故发生之后的停产（停工）措施、处理情况进行描述）四、事故原因分析：1. 直接原因（导致事故发生的直接原因，列举几点）2. 根本原因（导致事故发生的深层次原因，列举几点）3. 对安全管理的问题和不足之处的分析及整改措施建议五、整改方案和措施：1. 针对事故原因分析中列举的问题和不足之处，提出整改措施建议，包括具体的整改方案、时间表和责任人。

2. 针对本次事故发生的具体情况，提出预防类似事故的措施建议，包括改善设备、完善安全流程等。

六、事故隐患的处理情况：1. 根据事故调查结果，对发现的其他安全隐患进行整改，并记录整改情况。

2. 根据事故调查结果，对涉事人员提出纠正和教育意见。

七、相关附件：1. 事故现场照片2. 相关证据材料八、意见和建议：1. 事故调查人员对事故原因和责任的认定以及整改方案的评估。

2. 其他调查人员对调查结果的意见和建议。

以上是我公司对某工伤事故的调查报告，希望能够全面了解事故的发生过程、原因和后果，并能提供有针对性的整改方案和措施，以预防类似事故再次发生。

XXX有限公司
工伤事故处理登记表
年
发生日期
部门
姓名
工伤原因
处理结果
提示：工伤事件每周五相关负责人统计一次，对已发生的工伤事件相关工作人负责人应快速回应和处理。如无此类事件发生，每月最后一个工作日，记录一次当月情况。
记录人：复核人：
工伤/事故调查与处理报告
调查日期：
事故发生时间
事故发生地点
项目
口化学品泄漏口盗窃口受伤口火灾
口打斗口食物中毒口中暑口触电
口台风洪水或地震自然灾害口其它(_____________)
事故性质：
□未遂事故□一般事故□重大事故□特大事故
□伤亡事故□职过：
事故原因及性质：
事故责任认定及处理意见：
建议采取的防范措施：
效果确认：
调查人
部门
职位
调查人
部门
职位
公司领导指示：
签名/日期：

工傷事故報告書填表日期：年月日表格編號：部門工號姓名工種工齡進廠日期身份證號性別事故日期年月日時分事故地點現場主管見證人傷害原因口機械傷害口物品傷害口刑事傷害口交通事故口其他_______傷害部位口肢體口頭頸口胸部口腹部口五官口肌膚口中毒口其他_______事故經過損失估計工時小時經濟損失元傷害原因口沒有作業標準書口作業標準書不完整口沒有遵守作業標准書口 5S不良口沒有用防護具口沒有檢查工具、設備口其它口設備故障口沒有實施安全教育口危險預知訓練不足口技術經驗不足口盲目自信口好奇口違反安全規定口睡眠不足口身體不適口爭強好勝口思想不集中口交通事故傷害原因分析人：機：法：環：採取糾正措施班組長(填表人)：責任處罰及預防措施主 任 ：部門意見副總/協理 ：行政部處理意見傷害狀況：口劃傷 口燙傷 口扭傷 口壓傷 口骨折 口斷指 口死亡 口其它 傷害程度：口輕微 口輕 口重 口嚴重 口其它1、是否有參加社會保險？口 工傷 口 養老 口 其他_________2、是否按工傷處理？ 口 是 口 否3、是否住院或門診？ 口 住院 口 門診4、依據《工傷事故管理辦法》、《工傷保險待遇》、醫院《疾病診斷證明書》醫囑意見，准許工傷醫療期 ：________天，准工傷假： 天。

(具體時間： 年 月 日 時至 年 月 日 時止）5、首次醫療費： 元，預估總共醫療費： 元經(副)理： 工傷管理員：總經理批示結案登記1、工傷假：天(具體時間：年月日時至年月日時止)，總共休假：天(具體時間：年月日時至年月日時止)2、实报医疗费（医药费用：元，差旅费用：元，其他费用：元。

）3、其它：備注：1、發生工傷事故部門在工傷發生後24小時內提交工傷事故報告書及相關責任人的處罰報告交行政部2、工傷事故部門填寫部分應按要求及時、準確、完整填報，不得遲報、漏報、謊報或瞞報3、工傷事故報告書簽核後，由行政部原件存檔，工傷事故部門影本存檔。

事故伤害报告表
单位名称
法位地址
联系电话
受伤害职工姓名
性 别
身份证号码
出生年月
工 种
参加工作时间
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
事故
发生
经过
及
结果
单位
处理
意见
同意 （单位公章）
年 月 日
备注
注：1.事故发生24小时内报人力资源和社会保障局工资股、工伤保险所各一份。
2.提交此表只表明向社会保险行政部门告知发生事故，是否申请工伤认定以提交《职工工伤认定决定书》为准。用人单位应当自事故伤害或者被诊断为职业病之日起30日内向人力资源和社会保障局提交《职工工伤认定决定书》，未按时提交的，提交《职工工伤认定决定书》前的全部费用由用人单位承担。
3.此表一式四份（可以打印、不得复写）：人力资源和社会保障局工资股、工伤保险所、用人单位、受伤职工各一份。

签字：王x日期1月1日
整改情况验证人签字：
王x
验证时间：
1月1日
说
明
注：1、发生事故后应立即召开事故分析会，并填写此表；
2、此表一式2份，单位及安技部门各存一份
工伤事故调查及处理报告
编号：2024年1月1日
姓名
张x
性别
男
年 龄
21
文化程度
大专
工作部门
机修组
工种
机械工
进厂时间
1月1日
事故时间
11月1日
事故发生地点
一车间Байду номын сангаас
受过何种安全教育、特种作业持证情况
电工证
受伤部位
右手大拇指
事故性质：
□未遂事故□轻度伤害□重度伤害□死亡事故
事故经过描
当事人或目击者签字：王x张x日期11月1日
事故原因分析：违章操作（具体问题具体分析）
事故责任认定及惩处意见：（具体问题具体分析）
事故主要责任人签字：
王x
事故次要责任人签字：
王x
事故防范措施：
（具体问题具体分析）
完成整改责任人签字
王x
完成整改时间
1月1日
主管领导处理意见：
（具体问题具体分析）
签字：王x日期1月1日
安环科处理意见：
（具体问题具体分析）

工伤事故调查记录表姓名性别所属部门身份岗位经验年月现场领导医院跟进人工伤申报□要□不要报告形式事故调查记录表工作时段发生时间记录人：接到报告时间部科组工作岗位入厂日期□白班□夜班□平时加班□休日加班□节日加班发生场所作业类别上午?下午时分男?女①在什么地方发生②进行什么作业时③怎样的物件或环境④有什么不安全或有害的因素⑤怎样发生事故的等估计伤残□有( 级) □无受伤部位/症状致害物无指定有使用 ? 无使用无指定有使用?无使用规范描述内容事故编号单独作业共同作业（名）本工作换模点检修理搬运其它( ) □正式员工□试用期员工□实习生□外派□(其他： )工具使用情况事故发生状况图□有□无有无规范相应作业事故处理记录厂内处理门诊处理医院处理医院处理情况事故类别□物体打击□车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□灼烫□火灾□其他（）受伤性质□电伤□挫伤□割伤□擦伤□刺伤□扭伤□冲击伤□其他( )岗位资格事故损失记录设备设施损失情况:员工歇工工时： (复工时间： )处理人员损失工时:其他损失记录:□现场拍照□人员调查□现场保护□紧急培训□紧急会议参会人员清创缝合住院治疗其他（）医院名称设备、工具及物料等的缺陷5S状况、地面、照明等的车间环境的缺陷作业标准/操作规定的有无及有效性，现场操作指导/培训的实施情况等上述以外的情况类型人机械设备环境管理其他请在受伤部位打上记号确认内容事故要素分析调查情况岗位作业标准情况□有□无劳保用品使用情况作业名称是否要因是否按规定穿戴劳保用品，是否按规定作业，是否受过相应教育培训，以及健康综合状况等事故报告情况□报告致部长/总助级(轻微伤)、□报告总经理/副总级(轻伤)、□报告总经理以上人员(严重事故)报告时间事故发生状况发生日期出生日期年月日（岁）受伤者员工工号发生状况事故现场处理。

单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点ຫໍສະໝຸດ 伤害部位伤害程度事故发生经过及
结果
:
负责人签名:
年月日
就诊医疗机构名称及初步诊断意见
主治医生:
科室主任:
年月日
停工留薪期: 根据《重庆市工
伤职工
停工留薪期管理法》规定条,停工留
单位处理意见
薪期从 至 止（ 个
月）。
单位（签章）
年月日
工伤保险经办机构意见
科室负责人:
经办人:
年月日

事故经过．
事故原因
预防措施பைடு நூலகம்
事故处理参加调查人员：
单位负责人：处(科负责人)：制表人：年月
工伤事故档案
单位：大连永日管业
地址：打了甘井子区，夏家河子村
编制时间：
工伤事故记录
大连永日管业单位：
序号姓名性别年龄事故时间事故类别事故级别经济损失损失工日备注
企业职工工伤事故调查报告书
隶属关系别经济类型企业名称业
事故时间事故级别事故类别伤害部位伤害程度损失工日经济损失备注性别姓名年龄文化程度用工形式工种级别工龄安全教育情况伤害部位

工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、事故概述近日，本公司发生了一起工伤事故，造成了一名员工受伤。

为了深入了解事故原因，并采取相应的预防措施，特组织了一次调查。

二、事故经过事故发生在2022年5月15日上午9点左右。

当时，员工小张正在生产车间进行操作，突然一台机器发生故障，导致机器突然停止运转。

小张在机器停止后，不慎将手伸入机器内部，结果被机器的活动部件夹住，造成手部严重受伤。

三、事故原因分析1. 设备维护不到位：经调查发现，事故机器的维护保养工作存在疏忽。

机器的故障是由于长期没有进行必要的维护导致的。

这一情况说明了公司在设备维护方面存在缺陷，需要加强管理和维护工作。

2. 操作规程不明确：调查中还发现，公司缺乏明确的操作规程。

员工在操作机器时，没有得到足够的指导和培训，对机器的运行原理和安全操作要求了解不够。

这导致了员工在机器故障后的紧急处理不当，进而导致了事故的发生。

3. 安全意识不强：员工对于安全意识的重视程度不够，也是导致事故的原因之一。

在调查中，我们发现员工普遍对工作安全的重要性认识不足，缺乏主动防范意识。

这需要公司加强员工的安全培训和教育，提高员工的安全意识。

四、事故影响与教训1. 对员工的影响：此次事故造成了员工小张手部严重受伤，需要长时间的治疗和康复。

不仅给小张带来了身体上的痛苦，也对其家庭生活和工作产生了不可忽视的影响。

2. 对公司的影响：工伤事故的发生不仅给公司带来了经济损失，还对公司的声誉和员工士气产生了负面影响。

此次事故的发生，提醒我们要高度重视工作安全，加强对设备的维护和操作规程的制定。

3. 教训与改进措施：根据事故原因分析，我们提出以下改进措施：一是加强设备维护，定期检查和维修设备，确保设备的正常运行。

二是制定明确的操作规程，对员工进行培训和指导，确保员工了解机器的运行原理和安全操作要求。

三是加强安全意识教育，提高员工对工作安全的重视程度。

五、预防措施为了避免类似事故的再次发生，我们将采取以下预防措施：一是建立完善的设备维护制度，确保设备的正常运行和安全性。

建设工程施工伤亡事故（月、季、年）统计报表工程名称：施工单位：（章）统计时间：年季度月伤亡事故宗数：
总伤亡人数：人。

（其中死亡人，重伤人，轻伤人。

）
说明：1、此表可分别按月、季、年度填报，在“月或季、年”上打钩。

2、无发生伤亡事故的，“伤亡事故宗数”填写“本月度或季度、年度无伤亡事故”，“总伤亡人数”填写“0”人。

建设工程施工企业职工伤亡事故快报表
建设工程施工伤亡事故调查报告书
1、企业详细名称：地址：电话：
2、经济类型：直接主管部门：
3、发生事故工程名称：工程地点：
4、工程概况：栋层结构建筑面积 m2
5、事故类别：
6、事故级别：（死亡：人，重伤：人，轻伤：人）
7、事故详细经过：（另纸附）
8、事故原因分析：（1）直接原因（2）主要原因（3）间接原因（另纸附）
9、事故抢救过程：（另纸附）
10、伤亡人员情况：（填不下可另纸附）
11、本次事故损失工作日总数：
12、本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：
13、事故教训和预防事故发生的措施：（另纸附）
14、事故责任分析和对责任者处理意见：（另纸附）
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定图示、旁证等资料）
16、参加调查人员：
工伤事故登记表
单位工程名称：施工单位：监理单位：发生事故日期：年月日时分气象情况：
职工遵章守纪奖励、违章处理登记表施工单位：工程名称：。

姓名 工作部门 文化程度
事故发生地点 事故性质：
□未遂事故 事故经过调查：
性别 工种 是否持证
工伤事故分析报告表
年龄
联系电话
进厂时间
事故时间

是否住院及住院地址
是否受过安全三级教育， 安全技术教育及成绩
□轻度伤害
□重度伤害
□死亡事故
调查人、当事人或目击者签字：
、
事故的原因分析及责任的初步认定： 1. 事故原因：
2. 事故责任的初步认定：
综合办意见：
部门负责人签字：
日期 、日期
□工伤事故 总经理结论意见：
□ 轻度工伤
□重度工伤 签字：
□工伤死亡 、日期
签字：
日期
说 1． 本公司各类事故发生后，各部门各级人员应在第一时间上报现场安全部并组织力量对人员和企业财产进
行抢救，事故后组织保护现场。
明 2． 本分析报告一式两份，必须在事故发生后的 24 小时内上交现场安全部一份，另留一份存档备份。

工伤事故报告表1. 事故概述本报告旨在对发生在公司名称的工伤事故进行全面调查和分析。

该工伤事故发生于事故发生日期，造成了对员工的身体伤害和财产损失。

本报告将包括事故的背景信息、原因分析、事故后果以及预防措施等内容。

2. 事故背景信息2.1 事故地点事故发生地点为事故发生地点名称，具体位置在具体位置描述。

2.2 事故时间事故发生时间为事故发生时间。

2.3 事故描述事故发生时，员工员工姓名正在从事员工所从事的工作。

他/她在进行工作具体描述的工作过程中，不慎发生了工伤事故。

3. 事故原因分析经过对事故的调查和分析，发现以下原因导致了工伤事故的发生：3.1 安全管理不到位公司在安全管理方面存在缺陷，未能制定完善的安全规章制度和操作流程，未对员工进行充分的安全培训并提供必要的防护设备。

3.2 人为疏忽员工自身存在疏忽和马虎的态度，未遵循操作规程，没有正确使用防护设备。

此外，员工在工作时容易分散注意力，缺乏对潜在危险的警觉性。

3.3 设备故障发生工伤事故的机械设备存在一定的故障和安全隐患。

公司在设备维护和检修方面存在不足，未能及时发现和解决设备问题。

4. 事故后果这次工伤事故造成了以下后果：4.1 人员伤亡员工员工姓名在事故中受伤，经送往医院治疗，伤势属于伤势描述。

伤势严重影响了员工的工作和生活，并需要经过一段时间的康复。

4.2 财产损失事故导致了公司名称的财产损失。

损失涉及损失具体内容和金额。

5. 预防措施为了避免类似工伤事故再次发生，公司将采取以下预防措施：5.1 安全规章制度和操作流程的完善公司将制定并完善相关的安全规章制度和操作流程，明确员工在工作中应遵循的安全操作规范，确保员工的操作行为符合安全要求。

5.2 安全培训和意识提升公司将对全体员工进行有针对性的安全培训，提高员工对工作中潜在危险的识别能力和应对能力。

同时，通过宣传教育活动，提高员工的安全意识和注意力。

5.3 设备维护和检修公司将建立健全的设备维护和检修制度，定期对机械设备进行维护保养和巡检，确保设备的正常运行和安全性。