心内科教学查房ppt26页PPT

心内一区小组查房
病情记录
●患者入院后完善相关各项检查，予降压、抗凝、降血糖、扩管 、利尿、改善循环、营养心肌等对症治疗。
●7月21日在介入室局麻下行冠脉造影术，定位于右股动脉，见
右冠脉慢性闭塞，左回旋支弥漫病变，局部狭窄约80-90%。 ●术后第一天无异常，家属不同意PCI治疗，继续加强药物治疗。 ●术后第二天穿刺口有渗血给予按压20分钟，渗血停止后加压包 扎
量以供脏器的需要。
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置入起搏器后心电图的变化
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患者术后的护理诊断
护理诊断
潜在并发症：出血、皮下血 肿
相关因素
与术后穿刺口包扎松紧度、有 无血管破损有关
潜在并发症：有感染的危险
与穿刺口未愈合，留置导尿管 有关
卧床引起胃肠蠕动减慢，进食 不易消化食物有关
便秘
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头晕，偶有眼朦，遂就诊于我院门诊并收入我科 进一步诊治。
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既往史
患者过往有高血压病20余年，患有冠心病
10年，2年前诊疗出糖尿病，于降血糖药控制，
血糖波动在6.8～7.4mmol/L，曾有中风史，曾 行PCI术。
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体格检查
体查： T: P: R: BP: 呼吸运动对称，气管居中，无颈静脉怒张， 未触及呼吸摩擦感，叩诊呈清音。双肺呼吸音清， 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线 第5肋间内侧1cm未触及震颤及心包摩擦感，心 界无扩大，心率 ？律不齐。
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病情记录
●7月28日，心电图检测示HR30次/分。Bp168/88mmHg， 静脉泵入欣康，静脉推注阿托品0.5mg提高心率。 ●7月29日手术，置入临时起搏导管，70次/分右心室起 搏。穿刺左股动脉成功，置入主动脉内球囊反搏导管， 造影见左主干弥漫性病变。狭窄70%。左旋支弥漫性病

拜糖平 、拜阿司匹灵、波立维、立普妥、安博维、倍他乐克等药 物治疗。
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• 患者于局麻下行CAG，冠脉造影示：左主干未见明显异常 ，左前降支近中段弥漫病变并钙化，狭窄约30~40%，LCX 近段偏心狭窄约70~75%，原支架内轻度内膜增生，右冠近 段最窄约85%，中段原支架较弥漫增生，轻度钙化，狭窄 约20%，RCA远段狭窄约50~60%。
消除也慢 • Ⅲ级：冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同
正常冠状动脉血流
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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
• 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）
单纯球囊扩张 再狭窄率 30-50%
• 冠状动脉内支架植入术
金属支架
再狭窄率 20%-30%
药物洗脱支架 减少了术后再狭窄
雷帕霉素药物洗脱支架，再狭窄率 5-9% 紫杉醇药物洗脱支架，再狭窄率<10%
• 强调应终生服用阿司匹林，联合应用波立维 • 注意出血倾向，定期门诊随访，定期监测出凝血时间 • 嘱患者适量运动，逐渐增加活动量，以不引起不适为宜 • 宜清淡低盐易消化饮食，多食蔬菜，避免暴饮、暴食
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病史汇报
• 2014-02-25 16:00 • 周XX，老年男性，主诉“反复胸闷半月”收入我区
• 现病史：患者于半月前，无明显诱因下开始反复出现胸闷 ，呈压榨性，无向他处放射，无胸痛，无心悸，间有左肩 背酸痛，无伴濒死感；无伴头晕、晕厥、面色苍白、出冷 汗、大汗淋漓；无伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无 伴咳嗽咯痰、咯血。今来我院就诊，为进一步诊治收入我 科。患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重 无变化，大、小便正常。
• 预防感染：注意体温情况，遵医嘱应用抗生素预防感染 • 疼痛的护理：告知患者止血器压迫的重要和转移注意力的

急性下壁ST段抬高型心肌梗死
心功能killip I级

2.高血压病3级 （很高危）

3.2-糖尿病
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Killip分级
Killip Ⅰ级：无明显心力衰竭 Killip Ⅱ级：有心力衰竭，肺部罗音
＜50%肺野 Killip Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部大
病例摘要
患者许荣田，男，64岁，内科医生 主诉：发作性胸骨后疼痛1周，再发30分钟 现病史：患者近1周来无明显诱因下反复发作性胸闷胸痛
不适，每次持续3到5分钟不等，含服“速效救心丸” 或 休息后可缓解，未予重视及治疗；入院前30分钟左右患 者无诱因再次出现上述症状加重，持续时间半小时以上， 为胸骨后压迫样闷痛，紧缩感，并且进行性加重，伴有 出汗，无明显放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂 来我院急诊求治，急诊查心电图提示“急性下壁心肌梗 死”，由于发病时间短，有急诊PCI治疗指征，建议急诊 PCI治疗，患者及家人经协商后同意急诊介入治疗，遂收 入院行急诊PCI。
稳定型心绞痛 慢性冠脉病（CAD） 冠脉正常的心绞痛
无症状心肌缺血 缺血性心肌病
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冠脉的血液供应
LAD---左室前壁，心尖部， 前间隔
RCA---左室膈面，后间隔， 右心室，并可累及窦房结及
房室结 LCX----左室高侧壁，膈面，
小、干、湿罗音 Killip Ⅳ级：心源性休克
病例分析—诊断冠心病 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

依据：患者 对医院环境 不熟悉，对 自己的疾病 不了解，不 会腹式呼吸
护理目标
患者三天 后腹式呼 吸自己会 做并且很 熟练。
护理措施
1.评估患者知识缺乏的程 度及接受知识的能力。
2.完善入院宣教。
3.讲解腹式呼吸与有效咳 嗽的原因，训练方法和重 要性。
4.给予患者相关资料，帮 助讲解及阅读，加深印象
及有镇痛剂副作用
服务。
评价
2013年 4月15 日8:00
患者在 住院期 间主诉 疼痛减 轻。
目标完 全实现。
2020/3/28
5、遵医嘱给予止痛药物。 5.减轻病人疼 痛
6.指导患者及家属咳嗽时 6.减轻病人疼
按压伤口，减轻伤口压力 痛
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日期 护理问题 护理目标 时间 及依据
护理措施
护理依据 评价
2020/3/28
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二、病人的健康状况及问题
（六）辅助检查
2013年4月7日 胸片正侧位 提示左肺上叶及右肺门外侧少许条索状阴影 2013年4月9日 头颅CT 提示未见异常
2013年4月8日 尿十项
凝血分析 全血细胞分析
上皮细胞 8 /uL
凝血酶原活动度 121% 红细胞平均体积 97.2fl
生化21
2013 年4月 11日
13:2
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部分自理能 力受限：与 留置各种管 路有关。
患者在输 液期间基 本生活需 要得到满 足。
依据：患者 全天输液量 为1500毫 升左右，卧 床活动不便， 主诉卫生， 入厕需他人 帮助
1.评估患者自理缺陷的程 度及方式。
2.协助患者下床活动
3.将信号灯放置在患者伸 手可及处，告知患者如有 不适及有需要时可通知医 护人员。

• 入院前辅助检查： • 2017.7.7-2017.7.21于因“1.新生儿肺炎 2.呼吸衰竭 3.室间隔缺损 4.卵圆
孔未闭 5.新生儿高胆红素血症 6.肺动脉高压”我院北小儿监护住院治疗，住 院期间查“心脏彩超：卵圆孔未闭2.0mm，室间隔缺损5.9mm，肺动脉高压 。 • 2017.10.30至2017.11.9因 “1.重症肺炎 2.心功能不全 3.急性小儿腹泻病 4. 先天性心脏病：室间隔缺损 5.鹅口疮”于我院儿二科住院治疗，住院期间查 心脏彩超+左心功能测定：卵圆孔可见细丝样左向右分流。室间隔缺损(膜周流 入道+小梁型）6.0mm，伴膜样瘤形成。三尖瓣轻度反流，PG39mmHg。
入院后相关辅助检查
前降钙素：0.13ng/ml。 N末端前脑型尿钠肽：1167pg/ml。 胸片：两肺未见明显实质性病灶，提示充血类先心？ 2.22常规心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，左室高电压。 2.24常规心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，左室高电压。
血常规：白细胞计数：6.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：9%，淋巴细胞百分比： 79%，血红蛋白：10.0g/dl，血小板计数：189×10^9/L。
基因和环境共同作用
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婴儿出生后血流通道的关闭
卵圆孔 呼吸建立，肺循环压力下降，左房压力超过右房，
卵圆孔功能上关闭；5至7月时解剖上关闭 动脉导管
足月儿80%生后24h内功能性关闭，80%于3个月内 解剖上关闭，95%1年内解剖上关闭 脐血管：6至8周内闭锁形成韧带
正常血液循环途径
体循环和肺循环：
生化系列：白蛋白：43.3g/L，丙氨酸氨基转移酶：32U/L，天门冬氨酸氨基转移 酶：53U/L，总胆红素：5.6μ mol/L，球蛋白：15.9g/L，总胆汁酸： 3.0μ mol/L，钾：4.2mmol/L，钠：141mmol/L，氯：108mmol/L，钙： 2.65mmol/L，尿素氮：2.3mmol/L，肌酐：39μ mol/L，尿酸：277μ mol/L，乳 酸脱氢酶：441U/L，α -羟丁酸脱氢酶：275U/L，肌酸激酶：72U/L，肌酸激酶 MB同功酶：25.8U/L，超敏C-反应蛋白：2.8mg/L。

设定查房目标
明确本次查房需要达到的 目标，如了解患者病情变 化、评估治疗效果等。
PART 02
查房过程实施
核对患者身份及病情
确认患者身份
通过询问患者姓名、年龄等基本 信息，核对腕带、床头卡等标识
，确保患者身份准确无误。
了解病情概况
简要了解患者的病史、诊断、治疗 经过及目前的病情状况，为后续查 房提供基础信息。
部分患者对疾病认知不足
在查房过程中，发现部分患者对疾病的认知 不足，需要医护人员进一步加强健康教育和 指导。
下一步工作计划安排
加强护理人员技能培训
针对部分护理人员技能水平不足的问题，制定详细的培训计划，并定期进行考核和评估。
完善护理记录规范
进一步规范和完善护理记录的内容和格式，确保记录的准确性和完整性。
提供心理支持
针对患者的心理问题和需求，给 予关心、安慰和鼓励，提供必要
的心理支持和辅导。
检查护理措施落实情况
检查基础护理措施
查看患者的床铺是否整洁、皮肤是否清洁、口腔 护理是否到位等基础护理措施的执行情况。
检查专科护理措施
根据患者病情，检查专科护理措施如吸氧、心电 监护、药物治疗等的落实情况。
评估护理效果
心力衰竭预防
积极控制高血压、冠心病等危险因素，合理安排患者活动 与休息，避免过度劳累。实施效果评价包括提高患者心功 能等级、降低再入院率等。
肺部感染预防
加强患者呼吸道管理，定期翻身拍背、促进排痰，保持室 内空气流通。实施效果评价包括降低肺部感染发生率、缩 短病程等。
应急处理方案讨论与演练
01
心律失常应急处理
心内科护理查房
汇报人：XXX
目录
• 查房前准备 • 查房过程实施 • 专科护理技能展示 • 并发症预防与处理策略探讨 • 团队协作与沟通能力提升 • 总结反馈与持续改进计划制定

病例摘要
患者汪**，男，74岁。
主诉：胸痛15小时
现病史：患者于昨晚8点左右无明显诱因下突发胸痛，呈 压榨样疼痛，不向他处放射，持续不能缓解，全身冷汗， 无心悸气促，无互相困难，无恶心呕吐。上述症状一直 持续到今日上午6时出现缓解，遂就诊于广丰县人民医院， 行心电图检查示：急性心肌梗死可能性大。立即由120转 入我院，10：48到达我院，拟“急性ST段抬高型心肌梗 死”收住我科。
病例分析—诊断冠心病
近年来临床医学趋于将冠心病分为： 不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征 （ACS） （NSTEMI）
ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
稳定型心绞痛 慢性冠脉病（CAD） 冠脉正常的心绞痛
无症状心肌缺血 缺血性心肌病
冠脉的血液供应
LAD---左室前壁，心尖部， 前间隔
2.室壁瘤
由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁 瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。
考虑右冠为犯罪血管，予以RCAp-mPCI 。
术中诊断：1.冠心病 三支病变 2.右冠置入二枚支架成功 3.半年至一年复查
病程观察：
症状的改善 心梗标志物动态演变 心电图动态演变 可能出现的并发症
请思考：心梗可能有哪些并 发症？
心肌梗死的并发症
1.心脏破裂
常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性， 心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血 液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心 源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰 竭。