最新整理华东师范大学动物实验伦理审查申请表SUS.doc

实验动物伦理预审申请表一、基本信息1.项目名称：__________________2.项目负责人：________________3.联系电话：__________________4.邮箱地址：__________________5.所在单位：__________________二、项目简介（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。

）三、实验动物使用信息1.实验动物种类：__________________2.实验动物数量：__________________3.实验动物来源：__________________4.实验动物饲养环境：__________________5.实验动物处理方法：__________________四、伦理考量与风险评估（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。

）五、伦理预审声明我/我们，作为项目负责人，郑重声明：1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。

2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。

3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。

4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。

六、伦理审查委员会意见（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。

）七、其他（可附上与项目相关的其他文件或材料。

）八、申请人签名我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：__________________日期：__________________九、伦理审查委员会成员签名（伦理审查委员会成员签名及日期）注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。

Institutional Animal Care and Use Committee（IACUC ）Sun Yat-Sen University地址: 中国 广州大学城外环东路132号中山大学 邮编：510006动物实验伦理审查同意书Affidavit of Approval of Animal Ethical and Welfare编号Approval No. IACUC-本《动物实验方案》经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。

方案的相关信息如下：The animal use protocol listed below has been reviewed and approved by the Animal Ethical and Welfare Committee （AEWC ）.课题名称Protocol Title 申请人 Applicant 职称/学位Title/Degree 邮箱Email课题负责人PrincipleInvestigator (PI) 职称/学位Title/Degree邮箱Email院系(部门) Department 申请日期Application date动物种系 Species or Strains 动物数量Quantity计划执行时间Period of Protocol实验动物使用许可证 Number of Animal use permit SYXK （粤）：审查意见Results of inspection □符合动物福利伦理要求，可以进行实验Agree □调整方案后，可以进行实验Agree after modify 兽医师Chief Veterinary Officer日期Date中山大学实验动物伦理委员会Animal Ethical and Welfare Committee of SYSU主席(Chairman)：日期(Date)：实验动物使用和伦理审查申请表编号No. IACUC-申请日期Date年月日课题名称Protocol Title项目来源Fund Source 拟实验时间Period of Protocol动物种系Species or Strains 动物数量Quantity只申请人姓名Applicant 职称/学位Title/Degree电话Tel院系(部门) Department 邮箱Email课题负责人Principle Investigator 职称/学位Title/Degree电话Tel院系(部门) Department 邮箱Email课题执行人职称/学位动物实验资格证书编号电话邮箱本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性）：主要参考文献1、2、3、本项目是否与已通过审查的课题（项目)相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目)名称与受理号并附加说明：拟使用的动物信息来源☑中山大学实验动物中心□其它（具体说明）质量合格证：☑有□ 无品种/品系：等级：□ 普通□ 清洁☑SPF□无菌数量：♀只，♂只体重：（Kg/ g）月龄：M拟用饲养设施地点：中山大学实验动物中心（□东校区，□北校区）□其它：设施名称许可证号设施：□屏障设施□普通设施□其他（请填写具体设施类型）_______________拟开展动物实验信息1 主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）：主要观察指标：预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）：动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？动物实验终结标准？如何处死动物？拟开展动物实验信息2 实验动物尸体处理：□临时存放实验动物中心东校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□临时存放实验动物中心北校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□其他处理方式（请阐述原因及理由）：减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）：是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：□否□是，请说明原因和理由：如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)：备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由或其他需要告知伦理审查委员会的便于判断是否审批的事项等）：声明本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。

实验动物福利伦理审查申请书尊敬的审查委员会：我先来说说我这个实验的大致情况吧。

我这个实验呢，是为了探索一个在医学领域很有意义的问题哦。

大家都知道，现在很多疾病还困扰着人类，我的实验就是希望能在这个方面做出一点小贡献。

那在这个实验里，用到实验动物是不可避免的。

可是呢，我可没有把它们仅仅当成工具哦。

我心里是把它们当成小小的伙伴的呢。

我知道这些小动物们很可爱，也很脆弱，所以从最开始计划这个实验的时候，我就一直在想怎么能让它们在实验过程中受到最少的伤害，还能保证实验结果的准确性。

比如说，在实验动物的居住环境方面，我可是下了不少功夫呢。

我给它们安排的小窝，那是既干净又舒适的。

我就想着啊，要是我自己是小动物，住在那种又脏又挤的地方肯定不开心，那肯定也会影响实验结果呀。

所以我就尽量给它们营造一个像家一样温馨的小环境，有合适的温度、湿度，还有充足的空间让它们活动。

再说说喂食这方面吧。

我专门去研究了这些小动物们在自然环境里都吃些什么，然后就按照它们的饮食习惯来准备食物呢。

绝对不会给它们吃那些不健康或者不适合它们的东西。

我就想着，只有让它们吃得好，身体棒棒的，这样实验起来才公平嘛，也能减少它们因为身体不好而遭受不必要的痛苦呀。

还有哦，在实验操作过程中，我和我的小伙伴们都经过了超级严格的训练。

我们小心翼翼的，就像对待自己最心爱的宝贝一样对待这些小动物。

我们会尽量采用那些创伤最小的实验方法，能少让它们疼一点就少疼一点。

而且呀，只要一发现小动物有一点点不舒服的迹象，我们就会马上停下来，检查它们的情况，绝对不会为了实验进度就不管它们的死活呢。

我知道，动物福利伦理审查是非常重要的。

这不仅是对这些小动物的尊重，也是让我们的实验更具有人道主义精神呢。

我希望委员会的老师们能够看到我对这些小动物的爱心和对实验动物福利伦理的重视。

我保证，如果我的申请通过了，我会在整个实验过程中一直严格遵守动物福利伦理的要求，让这些小动物们在为科学做出贡献的同时，也能得到应有的关怀和照顾。

XX大学动物实验伦理审查表
1．编号由实验动物伦理委员会办公室分配并填写。

2．表格所有填写内容请用签字笔填写或电脑打印(签名处除外)。

3．需随本表递交相关审查资料如实验方案、课题标书等。

要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。

4．此表双面打印，一式三份，其中一份留实验动物伦理委员会办公室存档。

本表归档人员签名：本表归档时间：年月日。

动物实验伦理审查表编号（No）：The Table of Animal Experimental Ethical Inspection申请人填写（Written by Applicant）申请人基本信息（Applicant Information）项目负责人(Study Director)：联系电话（Telephone)：专业（Major）：传真（Fax）：岗位证书编号（Number ofLicense）：邮箱(Email)：联系人（Contact）：联系电话（Telephone)：申请部门（Department）：项目基本信息（Study Information）项目名称（Study Name）：项目编号（Study Number）：项目来源（Source of Study）：实验目的（Aim of Study）：供试品信息（Test Article Information）供试品名称（Test Article Name）：供试品编号（Test Article Number）：供试品类别（Test Article Classification）：是否属于有毒（害）物质（Whether it is toxic or harmful substances）：是否说明：实验人员基本信息（Operator Information）姓名(Name)专业(Major)工作内容(Content)岗位证书编号(Number of License)拟进动物情况(Animal Information）动物来源(Source of Animal):生产许可证号(Number of Production license):品种品系(Species or Strain):等级(Grade):数量(Quantity): 规格(Specification): 进驻日期(Entering Date):结束日期(EndingDate):实验动物饲养情况(Housing Information) ◇实验动物饲养设施(Breeding Facilities)□使用许可证号：□设施地址：其他（请注明）：◇饲养环境（Breeding environment）普通环境□屏障环境□◇饲养人员（Breeder）饲养人员负责□实验人员负责□其他人员负责（请注明）：◇其他特殊要求（请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求）Special care (Briefly describe any special food , water, temperature, humidity, light cycle , caging type and bedding requirements.):实验内容概述（Outline of Study）: ◇请简述实验方法、给药途径、观察指标等（Briefly describe the study Methods, Route of Administration, Observation indexes, etc.）:◇是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Does the study can induce the animal discomfort or pain, if yes, please describe the treatment):是（请说明）□否□处理方法：◇实验结束后动物处理方法描述（Describe the animal processing method when the end of the study）:继续饲养□理由/用途：实施安乐死□简述处理方法（包括麻醉品名称、途径、剂量等，如为非常规方法请说明理由）：尸体处理动物中心统一处理□其他（请注明）◇若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾（If the study need to surgery, please describe anesthesia method, dosage, route of administration and postoperative care）:无□有□☆手术名称/方法：☆麻醉情况说明：麻醉前处理：麻醉给药：药品名称：剂量：给药途径：☆术后处理：实施安死术□继续饲养留待观察（请填写下面内容）□其他（请注明）☆术后护理：镇痛药：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：抗感染药物：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：其他（请注明）：伦理委员会成员回避要求（AvoidanceRequirement)◇伦理委员会回避成员名单（Name of Avoidance member）:申请人申明(Applicant Statement) ◇声明(Statement):我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方案，保证研究过程中严格遵守相关标准操作规程、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检查。

附件：
动物实验申请表
一、项目负责人信息：
姓名：所在单位：所在科室：
手机：办公电话：电子信箱：
二、动物实验项目基本信息：
1、实验名称：
2、经费来源：
3、实验周期：年月日至年月日
4、联系人姓名：手机：岗位证书编号
5、参与该动物实验的其他人员信息：
6、所需实验动物：
*：若由实验动物中心统一采购，则无需填写。

7、动物饲养：□由动物中心负责□由项目人员负责
□饲料要求：
三、动物实验风险评估
四动物实验福利伦理审查报告
有□；见附件
无□
五所有需进入动物中心的实验人员的“北京市实验动物从业人员岗位证书”复印件附后。

———————————————————————————————————————本人保证以上所填数据完全属实。

项目负责人签字：
申请日期：。