急诊CAP的临床思维
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急诊抗感染的诊疗思维-文档
急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急 性感染占急诊就诊病因的第一位1
1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 2. 75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 3.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 4.泌尿系统感染 5.急性扁桃体炎
6.脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3
病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做 什么工作：
A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗
重视急诊科感染的诊治
感染病人病情复杂，诊断治疗困难 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴
有MODS），无论CAI/HAI，常滞留急诊科
急诊科常见的感染性疾病
普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案
概要
1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理
定义
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性 肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎 症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
1、Age>65 2、R>=30次/min 3、收缩压<90mmHg ,舒张压<=60mmHg 4、BUN>7 5、意识障碍
0个，死亡率~1％ 1 ~ 2个，8％； 3 ~4个，30％
PSI 评分标准
PSI 评分标准
根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点
1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 2. 75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 3.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 4.泌尿系统感染 5.急性扁桃体炎
6.脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3
病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做 什么工作：
A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗
重视急诊科感染的诊治
感染病人病情复杂，诊断治疗困难 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴
有MODS），无论CAI/HAI，常滞留急诊科
急诊科常见的感染性疾病
普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案
概要
1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理
定义
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性 肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎 症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
1、Age>65 2、R>=30次/min 3、收缩压<90mmHg ,舒张压<=60mmHg 4、BUN>7 5、意识障碍
0个，死亡率~1％ 1 ~ 2个，8％； 3 ~4个，30％
PSI 评分标准
PSI 评分标准
根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点
急诊临床思维方法ppt课件
他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。 既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供 的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是 明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工 作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对 急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部 门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真 看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的 敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。
急诊病人的定义
英国：发生在24小时内的创伤或疾病 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病 状态 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小 时以内发生的腹痛等）
第14页，共47页。
对急诊病人的定义的理解
社会
独立区
1
病人
不完全统一区
不完全统一区
完全认同区
2 不完全统一区 3
独立区
独立区
医生
第15页，共47页。
认识病人对医护人员的依赖性
认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强
认识社会对医疗服务要求的增加
认识各种社会矛盾在医学领域的体现
第39页，共47页。
强烈的自我保护意识
避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 用任何方式取得病人的信任 努力理解其他医生的思路
不做不负责任的回答
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停
休克 昏迷 心衰 ARDS
CPCR
建立静脉通道、输 血补液、中心静脉 压监测
保持气道通畅、查 病因和支持治疗
强心利尿、扩血管
呼吸机支持通气
第16页，共47页。
急诊病人的定义
英国：发生在24小时内的创伤或疾病 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病 状态 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小 时以内发生的腹痛等）
第14页，共47页。
对急诊病人的定义的理解
社会
独立区
1
病人
不完全统一区
不完全统一区
完全认同区
2 不完全统一区 3
独立区
独立区
医生
第15页，共47页。
认识病人对医护人员的依赖性
认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强
认识社会对医疗服务要求的增加
认识各种社会矛盾在医学领域的体现
第39页，共47页。
强烈的自我保护意识
避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 用任何方式取得病人的信任 努力理解其他医生的思路
不做不负责任的回答
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停
休克 昏迷 心衰 ARDS
CPCR
建立静脉通道、输 血补液、中心静脉 压监测
保持气道通畅、查 病因和支持治疗
强心利尿、扩血管
呼吸机支持通气
第16页，共47页。
急诊急救的临床思维
基于证据的决策
医生在急诊急救中需根据患者的病情和现有的医疗证据，做出合理的决策，确保治疗的有 效性和安全性。
团队合作
急诊急救需要多学科的团队合作，医生需与护士、检验科、影像科等其他医疗团队紧密合 作，共同完成患者的救治工作。
急诊急救的现状与挑战
01
医疗资源紧张
由于急诊急救的特殊性，医疗资源往往较为紧张，如何合理分配资源
沟通与团队协作能力不足
急诊科医生需要与患者及其家属、其他科室和医 院其他部门密切合作，共同完成患者的救治工作 。
提升急诊科医生临床思维能力的途径和方法
加强医学知识学习和培训
急诊科医生需要不断学习和掌握最 新的医学知识和技术，提高自己的 专业水平。
积累临床经验与技能
通过不断参与临床实践，积累更多 的临床经验与技能，提高自己的实 践能力。
临床思维能力的定义与构成
临床思维能力
急诊科医生运用医学理论知识和实践经验，通过病史采集、 体格检查、实验室检查等手段，对患者的病情进行分析、判 断、推理和决策的能力。
构成要素
病史采集能力、体格检查能力、医学专业知识、临床经验与 技能、逻辑分析能力、沟通能力与团队协作能力。
影响急诊科医生临床思维能力提升的因素
急诊急救的临床思维需要注重人文关怀，关注患 者的情感和心理需求，加强与患者及其家属的沟 通与交流。
展望
随着医学技术的不断发展和进步，急诊急救的临床思 维也在不断更新和改进。
未来，急诊急救的临床思维将更加注重多学科协作和 综合管理，以提供更加全面和专业的医疗服务。
未来，急诊急救的临床思维将更加注重早期预警、快 速评估和综合治疗，以提高救治的成功率和生存率。
综合性分析
临床思维强调对患者的病情进行综合性分析，从多方面 考虑病情的影响因素，从而制定更为合理的治疗方案。
医生在急诊急救中需根据患者的病情和现有的医疗证据，做出合理的决策，确保治疗的有 效性和安全性。
团队合作
急诊急救需要多学科的团队合作，医生需与护士、检验科、影像科等其他医疗团队紧密合 作，共同完成患者的救治工作。
急诊急救的现状与挑战
01
医疗资源紧张
由于急诊急救的特殊性，医疗资源往往较为紧张，如何合理分配资源
沟通与团队协作能力不足
急诊科医生需要与患者及其家属、其他科室和医 院其他部门密切合作，共同完成患者的救治工作 。
提升急诊科医生临床思维能力的途径和方法
加强医学知识学习和培训
急诊科医生需要不断学习和掌握最 新的医学知识和技术，提高自己的 专业水平。
积累临床经验与技能
通过不断参与临床实践，积累更多 的临床经验与技能，提高自己的实 践能力。
临床思维能力的定义与构成
临床思维能力
急诊科医生运用医学理论知识和实践经验，通过病史采集、 体格检查、实验室检查等手段，对患者的病情进行分析、判 断、推理和决策的能力。
构成要素
病史采集能力、体格检查能力、医学专业知识、临床经验与 技能、逻辑分析能力、沟通能力与团队协作能力。
影响急诊科医生临床思维能力提升的因素
急诊急救的临床思维需要注重人文关怀，关注患 者的情感和心理需求，加强与患者及其家属的沟 通与交流。
展望
随着医学技术的不断发展和进步，急诊急救的临床思 维也在不断更新和改进。
未来，急诊急救的临床思维将更加注重多学科协作和 综合管理，以提供更加全面和专业的医疗服务。
未来，急诊急救的临床思维将更加注重早期预警、快 速评估和综合治疗，以提高救治的成功率和生存率。
综合性分析
临床思维强调对患者的病情进行综合性分析，从多方面 考虑病情的影响因素，从而制定更为合理的治疗方案。
急诊急救的临床思维
实验室检查
如血常规、尿常规、生化检查等 ，用于了解患者全身情况及病情
严重程度。
诊断与鉴别诊断
根据病史、体格检查及辅助检查 结果，对病情进行综合分析，做
出准确诊断。
鉴别诊断：对于症状相似的疾病 ，需进行鉴别诊断，以避免误诊
。
快速制定治疗方案：根据患者病 情及既往病史，制定合适的治疗 方案，以确保患者得到及时救治
THANKS
感谢观看
总结词
急性腹痛也是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和腹部检查，判断出可能的病 因，以便采取合适的治疗措施。
详细描述
急性腹痛的病因有很多种，如急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。医生需要详细询问患者的病史 和体征，进行腹部检查和必要的辅助检查，以确定病因。在确诊后，医生需要根据患者的病情采取相 应的治疗措施，如抗炎治疗、镇痛治疗、补液治疗等。
。
04
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维技巧
快速判断病情
判断病情的严重程度
在短时间内对病人的病情做出快速评估，判断其是否需要紧急治 疗。
识别潜在危险因素
快速找出可能影响病人生命安全的潜在危险因素。
确定主要问题
在短时间内确定病人最主要的问题或病因，以便针对病情进行治疗 。
抓住重点问题
优先处理危及生命的病症
在制定治疗方案时，需要权衡各种因素，如疗效、副作用、病人意 愿等。
及时调整治疗方案
在治疗过程中，根据病人的反应和病情变化，及时调整治疗方案。
05
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维案例分 析
案例一：急性胸痛患者的诊断与治疗
总结词
急性胸痛是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和辅助检查结果，迅速判断出可能的病因， 以便采取合适的治疗措施。
急诊临床思维-李春盛
农民工，发热、咯血、粉红色痰、呼吸急促 、氧分压低、平卧——大叶性肺炎
28岁男性无发热突然肝肾功能不全，枕部淋 巴结肿大——传染性单核细胞增多症
有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力——格 林巴利综合症
有脑垂体病变病史：恶心、呕吐，立即应该 想到垂体危象
有狼疮病史，伴有突然高热、肾功能恶化或 呼吸窘迫应想到狼疮危象
治疗反应
诊断之后进行相应治疗：
好转：正确 无效：为什么？
诊断问题？ 药物问题？
疾病相互交织重叠
COPD急性发作 Ⅱ型呼吸衰竭 呼衰控制不易脱机 肥胖，颈短粗，下颌小 高血压，冠心病，肺心病，心衰
OSAS
辅助检查
原则：针对性强，简单，快速
﹡40岁男性上腹痛要做ECG ﹡生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 ﹡头痛呕吐，CT无异常， 出现意识障碍要复查CT ﹡外伤病人要反复评估
急诊工作环境 急诊病人 工作性质
识别
体温 血压 呼吸 脉搏 意识
A 危重
将病人分为
B 重症
C 普通：潜在危险性
稳定
原则: A类病人：先救命后治病
手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切
B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因
急诊症状鉴别诊断
威胁生命疾病：AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂
高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎 穿刺前，就可以使用抗生素
流行性脑脊髓膜炎及流感嗜血杆菌脑膜炎患 者应预防性使用抗生素
急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右 心室梗死
胸痛： 重症：心包炎 肺炎
一般：肋间神经痛 肌肉痛
诊断要模糊
女性右下腹痛伴压痛反跳痛
诊断： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎
28岁男性无发热突然肝肾功能不全，枕部淋 巴结肿大——传染性单核细胞增多症
有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力——格 林巴利综合症
有脑垂体病变病史：恶心、呕吐，立即应该 想到垂体危象
有狼疮病史，伴有突然高热、肾功能恶化或 呼吸窘迫应想到狼疮危象
治疗反应
诊断之后进行相应治疗：
好转：正确 无效：为什么？
诊断问题？ 药物问题？
疾病相互交织重叠
COPD急性发作 Ⅱ型呼吸衰竭 呼衰控制不易脱机 肥胖，颈短粗，下颌小 高血压，冠心病，肺心病，心衰
OSAS
辅助检查
原则：针对性强，简单，快速
﹡40岁男性上腹痛要做ECG ﹡生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 ﹡头痛呕吐，CT无异常， 出现意识障碍要复查CT ﹡外伤病人要反复评估
急诊工作环境 急诊病人 工作性质
识别
体温 血压 呼吸 脉搏 意识
A 危重
将病人分为
B 重症
C 普通：潜在危险性
稳定
原则: A类病人：先救命后治病
手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切
B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因
急诊症状鉴别诊断
威胁生命疾病：AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂
高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎 穿刺前，就可以使用抗生素
流行性脑脊髓膜炎及流感嗜血杆菌脑膜炎患 者应预防性使用抗生素
急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右 心室梗死
胸痛： 重症：心包炎 肺炎
一般：肋间神经痛 肌肉痛
诊断要模糊
女性右下腹痛伴压痛反跳痛
诊断： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎
急诊的临床思维与误诊漏诊分析
急诊的临床思维与误诊漏诊分析急诊医学是一门充满挑战性和高风险的领域，要求医生在紧张的时间内做出准确的诊断和治疗决策。
尽管现代医疗技术不断进步，但误诊和漏诊仍然是急诊科的一大问题。
本文将探讨急诊的临床思维过程以及导致误诊和漏诊的一些常见因素，并提供相应的解决方案。
一、急诊的临床思维急诊的临床思维是医生在急诊环境下进行诊断和治疗决策的思维方式。
由于急诊病情的紧急性和多样性，医生需要具备敏锐的观察力、辨别能力和综合分析能力。
以下是急诊的临床思维过程的几个重要环节：1. 信息收集：医生通过与患者交流、检查和实验室检查等手段，收集患者的病史、体征和相关检查结果。
2. 问题定义：医生根据所获得的信息，进一步明确患者的主要问题，例如疼痛、呼吸困难、出血等。
3. 假设形成：医生初步根据患者的症状和体征，形成可能的诊断假设，列出鉴别诊断清单。
4. 诊断验证：医生通过进一步的检查和实验室检查，逐步验证或排除鉴别诊断，以确定最终的诊断。
5. 治疗和决策：医生根据最终的诊断结果，制定相应的治疗计划和决策，包括药物治疗、手术干预或转诊等。
二、误诊和漏诊的常见因素1. 时间压力：急诊科常常面临时间紧迫的情况，医生可能在短时间内做出决策，容易忽视某些重要的信息或症状。
2. 知识和经验限制：急诊领域的知识和经验要求高，但医生可能由于缺乏相关经验或对某些特殊疾病不熟悉而导致误诊。
3. 主观判断和偏见：医生的主观判断和偏见可能会影响他们对患者病情的判断，导致错误的诊断。
4. 交流问题：急诊环境复杂，医患交流可能受到各种因素的干扰，医生未能准确了解患者的病情和病史。
三、预防误诊和漏诊的策略1. 提高医生的临床技能和知识：医院和急诊科应该提供继续教育和培训机会，更新医生的临床知识和技能。
2. 引入临床决策辅助系统：利用先进的技术手段，如人工智能和大数据分析，帮助医生做出准确的诊断和治疗决策。
3. 加强团队协作和沟通：急诊科应建立有效的团队协作机制，医生之间和医患之间应保持良好的沟通和信息交流。
急诊临床思维的建立和培养
急诊临床思维的建立和培养
急诊临床思维的建立和培养是指医生建立并培养在急诊临床实践中快速、有效、正确分析病情、确诊疾病、选择治疗方案以及有效地宣教患者和家属的能力。
一、实践急诊临床技能。
1、培养正确的急诊认知：需要培养医生能够对急诊病人急救护理时能够迅速识别病人病情，凭借扎实的基础知识和充分的临床经验，做出正确的诊断，选择正确的治疗方式，避免出现误诊的情况。
2、培养完整的急诊流程：医生应该深入基础理论，熟悉病理、实验室、影像学及其它临床辅助检查，了解急诊的基本流程，熟练掌握诊断和处置的基本安排。
3、培养临床决策能力：及时诊断病理，有效处置，准确掌握病人病情，能够按照国家药品用药指征，熟悉当地医药政策，根据病理和治疗要求，正确选用药物，合理进行治疗。
二、结合急诊临床实践的研究。
1、不同急诊实践的研究：急诊中使用的药物、手术和非手术治疗，以及急诊临床实践中疾病多样性、诊断标准和治疗结果等问题，均需要临床研究，建立有效的急诊体系和标准。
2、急诊临床实践教学研究：对急诊临床实践教学中学生学习情况和效果进行调研，并对急诊临床实践教。
《急诊临床思维》课件
急性心肌梗死
对于胸痛患者，应首先考虑急性心肌 梗死的可能性，通过心电图和心肌酶 谱检查进行确诊，并采取相应的急救 措施。
急性呼吸衰竭
对于呼吸困难、发绀的患者，应考虑 急性呼吸衰竭的可能性，通过血气分 析等检查进行诊断，并给予机械通气 等紧急治疗。
急诊重症患者的临床思维
重症肺炎
对于高热、咳嗽、气促的患者，应考虑重症肺炎的可能性， 通过胸部X线片和实验室检查进行诊断，并给予抗感染、机械 通气等综合治疗。
急诊中毒患者的临床思维
有机磷中毒
对于接触有机磷农药的病史、瞳孔缩 小、肌肉震颤的患者，应考虑有机磷 中毒的可能性，通过呕吐物检测进行 诊断，并给予洗胃、使用解毒剂等紧 急处理。
一氧化碳中毒
对于在密闭环境中长时间燃烧煤炭或 使用燃气热水器的患者，应考虑一氧 化碳中毒的可能性，通过血气分析等 检查进行诊断，并给予吸氧等紧急治 疗。
02
03
提供舒适的环境
在急诊科设置舒适的环境 ，减少患者的紧张情绪和 焦虑感。
关注患者心理需求
关注患者的心理需求，提 供心理支持和安慰，减轻 患者的恐惧和不安。
尊重患者意愿
尊重患者的自主权和意愿 ，在治疗方案的选择和决 策过程中充分听取患者及 家属的意见。
03
急诊临床思维的实际应用
常见急诊疾病的临床思维
优先处理危及生命的并发症
对于可能危及生命的并发症，如严重出血、气道 梗阻、严重感染等，应优先进行紧急处理，以稳 定患者生命体征。
快速分流与救治
根据患者的病情严重程度和紧急程度，进行快速 分流，确保危重患者得到及时救治，同时为其他 患者提供有序的医疗服务。
基于证据的诊断与决策
收集病史和体查
基于证据的治疗决策
对于胸痛患者，应首先考虑急性心肌 梗死的可能性，通过心电图和心肌酶 谱检查进行确诊，并采取相应的急救 措施。
急性呼吸衰竭
对于呼吸困难、发绀的患者，应考虑 急性呼吸衰竭的可能性，通过血气分 析等检查进行诊断，并给予机械通气 等紧急治疗。
急诊重症患者的临床思维
重症肺炎
对于高热、咳嗽、气促的患者，应考虑重症肺炎的可能性， 通过胸部X线片和实验室检查进行诊断，并给予抗感染、机械 通气等综合治疗。
急诊中毒患者的临床思维
有机磷中毒
对于接触有机磷农药的病史、瞳孔缩 小、肌肉震颤的患者，应考虑有机磷 中毒的可能性，通过呕吐物检测进行 诊断，并给予洗胃、使用解毒剂等紧 急处理。
一氧化碳中毒
对于在密闭环境中长时间燃烧煤炭或 使用燃气热水器的患者，应考虑一氧 化碳中毒的可能性，通过血气分析等 检查进行诊断，并给予吸氧等紧急治 疗。
02
03
提供舒适的环境
在急诊科设置舒适的环境 ，减少患者的紧张情绪和 焦虑感。
关注患者心理需求
关注患者的心理需求，提 供心理支持和安慰，减轻 患者的恐惧和不安。
尊重患者意愿
尊重患者的自主权和意愿 ，在治疗方案的选择和决 策过程中充分听取患者及 家属的意见。
03
急诊临床思维的实际应用
常见急诊疾病的临床思维
优先处理危及生命的并发症
对于可能危及生命的并发症，如严重出血、气道 梗阻、严重感染等，应优先进行紧急处理，以稳 定患者生命体征。
快速分流与救治
根据患者的病情严重程度和紧急程度，进行快速 分流，确保危重患者得到及时救治，同时为其他 患者提供有序的医疗服务。
基于证据的诊断与决策
收集病史和体查
基于证据的治疗决策
急诊医生的临床思维
项目 血糖 肌酐 尿素 血氨 血乳酸
淀粉酶
渗透压
单位 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L
mosm/L
低值 2.2
高值 22.2 530 35.7 176
5 正常值上 限3倍以上
330
备注 血清 血清 血清 血清 血清
血清
血清
临床常用危急值—检验
项目 PH PCO2 PO2
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵 敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提 示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
7、尿量（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小 于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克、有 效循环血容量不足或者急性肾功能衰竭
8、皮肤黏膜（S）：
朋友？
大神通：眼观六路、耳听八方
急诊医学是一门用最 少的数据和最短的时 间来挽救生命、减轻 病痛的艺术
发热
休 克 喘息 呼吸困难
急腹症 昏 迷
心脏 疾病
这些可能都 会遇到噢！
严重 高血压
癫 痫 发 作
急性 出血
急
性
炎
急
症
急性
性
泌尿道疾病
中
毒
急诊临床诊断思维
临床诊断思维
专注寻 找证据
重视体 格检查
临床常用危急值—超声
急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 考虑急性坏死性胰腺炎 胃肠穿孔 睾丸扭转 大量尿潴留
临床常用危急值—超声
急性心包填塞 急性动脉栓塞 怀疑宫外孕破裂并腹腔出血 胎儿宫内窘迫 首次发现粘液瘤 活动性血栓 亚心性易脱落赘生物
独特的临床思维方式
急诊临床思维主要内容
急诊临床思维主要内容急诊临床思维是指在紧急情况下，医务人员通过对患者的观察、分析和判断，快速制定诊断和治疗方案的能力和方法。
它是医生在急诊科工作中不可或缺的重要技能，能够有效提高急诊患者的救治效果。
一、系统观察与信息收集在急诊工作中，医务人员需要凭借丰富的临床经验和敏锐的观察力，通过对患者的症状、体征、病史等信息的观察和收集，尽可能地获取更多的线索。
这些线索可以来自于患者的言语表达、外貌特征、生理指标等方面，包括但不限于呼吸、血压、心率、体温、意识状态等常规检查项目。
二、快速初步判断与分类在获取足够的信息后，医务人员需要快速对患者的病情进行初步判断与分类，以便尽快采取相应的急救措施。
常见的分类方法包括按照病情轻重缓急程度分类，如ABC分类法（按照患者的气道、呼吸和循环情况分类）；按照病因分类，如外伤、感染、中毒等；按照病程分类，如急性、亚急性、慢性等。
三、全面分析与综合判断在初步判断和分类的基础上，医务人员需进行全面分析和综合判断，以确定最可能的诊断和治疗方案。
这个过程需要医务人员运用自己的专业知识和经验，结合患者的病史、临床表现、辅助检查结果等信息，进行辩证思维和综合分析。
在这个过程中，医务人员需要排除可能的误诊和漏诊，尽可能确保诊断的准确性和完整性。
四、迅速采取措施与处理在确定诊断和治疗方案后，医务人员需要迅速采取相应的措施和处理，以尽快稳定患者的病情。
这包括但不限于给予药物治疗、行手术操作、进行急救抢救等。
在执行这些措施和处理时，医务人员需要严格按照操作规范和操作流程进行，确保操作的安全性和有效性。
五、持续观察与调整在采取措施和处理后，医务人员需要持续观察患者的病情变化，并根据观察结果进行及时调整。
这个过程需要医务人员具备较强的应急处理能力和临床判断能力，及时发现和处理可能出现的并发症和不良反应。
同时，医务人员还需要与患者及其家属进行有效的沟通和交流，提供必要的心理支持和健康教育。
六、记录与总结在急诊临床工作中，医务人员需要及时记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗过程等重要信息。
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调研结果——CAP患者病原学检查情况
• CAP病原学检查主要针对重症患者、治疗失败患者和部分中等程度的患者，比例分别为48.8%、 42.8%、37.7%
病原学检查的认知度可在目前 基础上进一步提高
(%)
百
分
比
%
% %
重度CAP 治疗失败CAP 中度CAP
% 很少做
% 轻度CAP
% 其它
陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786
+20
PaO2 <60mmHg 或 氧饱和度 <90%
+10
+20
胸膜渗出液
+10
1. 李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195
2. Fine MJ et al. N Engl J Med.1997;336:243-250
CURB-65评分也可用于评价病情严重程度
• CURB-65也是CAP病情严重程度的常用评价方法1 • CURB-65评分结果≥3分即为重症2
陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786
• 由中国医师协会急诊医师分会倡导 • 自2012-03～2012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月
的急诊医师CAP诊治观念实况调研 • 下面简要提及部分调研结果
陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786
呼吸频率≥30次/分
PSI评分2
得分
患者特征
得分
年龄
收缩压≤90mmHg
+20
年龄-10
体温<35℃或>40℃
+15
+10
心率≥125次/分
+30
+20
BUN>30mg/dl
+20
+10
钠<130mq/dl
+20
+10
葡萄糖≥250mg/dl
+10
+10
红细胞压积<30%
+10
② 发热 ③ 肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音 ④ 血WBC>10*109/L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋
巴细胞和血小板的减少 ⑤ 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴
胸腔积液
具有以上①~④项中任何一项加⑤，并除外肺结核、肺部 肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
• CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺 栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举2
1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医 学.2011;31(10):865-871
目录
1
我国急诊CAP的诊治观念现状
2
急诊CAP的临床思维
• 急诊CAP的诊断与排除诊断 • CAP的病情判断与分流 • 正确认识CAP的病原学现状
肺炎的诊断仍不可排除
陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12
注意识别特殊急诊CAP患者
• 急诊CAP特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊
常见可疑的 特殊患者群
临床表现 不典型
肺炎阳性 体征不明显
相关肺炎的 实验室检查 结果不够明确
• 老年
• 常以纳差、消瘦等来就诊 • 呼吸音改变不明显
陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12
重视“排除诊断”的意识和能力
• 2011年我国《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》明确指出1：
– 在CAP的诊断过程中，急诊医 师“排除诊断”或称“鉴别诊 断”的 意识和能力非常关键
– 决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以 重视
• 该评分与住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相关，得分越高，死亡率越高
脏器系统
呼吸 (PaO2/FiO2)
肾脏 (血Cr umol/L)
肝脏 (血胆红素umol/L)
肺部扩散
系统性感染
高凝状态 全身炎性反应
急性呼吸衰竭
菌血症
严重 脓毒症
脓毒性休克
多器官衰竭
急性器官衰竭 低血压 灌注不足
液体复苏治疗仍然难以纠 正低血压
1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医 学.2011;31(10):865-871
Marshall评分有助器官功能障碍的诊断
• Marshall评分标准也称多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，以6个 脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别
组织浓度高
方便无需 调研剂量
经济学优势
陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786
• 急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、 疾病恢复后的生活质量息息相关
• 《中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告》显示，急诊医师在CAP认知 和诊治方面仍存在不足
• CAP临床诊断的第一步，明确是否存在肺炎1 • 病史及临床表现对确定CAP诊断的敏感性及特异性都很低2
+
呼吸系统Tex感t 染症 状i与n h体e征re
包括： 咳嗽、咳痰、呼吸困难、 胸痛、发热、寒战、呼吸 急促、心动过速、肺实变 体征及湿罗音等
实验室检查
+ 胸部X线检查等
如： 血白细胞计数、 C-反应蛋白增高等
3
全面考虑患者情况选择适宜治疗措施
PSI评分可用于评价病情严重程度
• CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1
• PSI评分有Ⅰ~Ⅴ个风险等级；风险等级越高，病情越重2
患者特征
年龄
男性 女性
居住在养老院
肿瘤
肝脏疾病
充血性心力衰竭
脑血管疾病
肾脏疾病
精神状态改变
• 存在合并症 • 以其他系统疾病，如心力 • 啰音等不明显
• 免疫缺陷
衰竭等的临床表现为主
• 实验室检查可能为正常 • 或以其他异常，如电解质
紊乱等为主
• 因此对于可疑患者，尤其是老年/有合并症/免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X 线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据
• 若X线检查阴性，可进一步在急诊室行胸部CT检查
• 有弥漫性血管内凝血的证据
1、陆一鸣等• .中X先国胸急片救显医示学，.20病1变2;3累2(及2)1:1个2肺8-129
2、中国医叶师以协上会、急出诊现医空师洞分、会病.中灶国迅急速救医
建议入住ICU治疗的患者类型 • 符合重症肺炎诊断标准的患者建议ICU治疗
重 满足1条
症
肺
炎
的
或
诊
断
标 满足3条 准
CURB-65评分2 患者特征 C-意识障碍* U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频速 ≥30/min B-血压 (收缩压<90 mmHg 或舒张压≤60 mm Hg)
65-年龄 ≥65 岁
得分 +1 +1 +1 +1
+1
1. 李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195 2. Curtain JP et al.Biomed Res Int. 2013;2013:590407
主要标准
• 气管插管机械通气 • 脓毒性休克，需要血管活性药物
次要标准
• 呼吸频率≥30次/分
• PaO2/FiO2≤250 • 多叶、段性肺炎 • 意识障碍/定向障碍 • 氮质血症(BUN≥7mmol) • 白细胞减少症(WBC≤ 4*109/L) • 血小板减少症(PLT≤ 100*109/L) • 低体温(中心体温＜36℃) • 低血压、需要积极的液体复苏
调研结果——初始经验性选择抗菌药物的影响因素
• 急诊医师考虑的影响因素中，抗菌谱广、安全性、起效快、药物组织浓度及剂量调整的比例依次为 82.5%、70.4%、61.9%、58.8%和49%
选药影响因素的认知度可在目
前基础上进一步提高 %
%
百 分
%
%
比
%
(%)
抗菌谱广
良好的 安全性
%
快速退热/ 起效
急诊CAP的临床思维
1
2020/11/26
急诊医师正确认识并规范诊治CAP具有重要意义 • CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种
患者的 生存与否
疾病与器官功能 转归
就诊体验 和花费
疾病恢复后的生 活质量
急诊医师能否正确认识并 规范诊治CAP，对患者 诸多方面产生重要意义
调研结果——CAP诊断依据
• 57.8%的急诊医师主要根据咳嗽、发热等感染症状严重程度判断CAP • 另有近40%的急诊医师关注了之前抗生素用药史、3个月内是否住院、呼吸道感染史，约20%的急诊
医师关注了患者的糖尿病史
诊断观念有待提升 %
(%)
百
%
%
%
注：本研究中部分题目
分 比
是多选题型，故每个选
既往健康CAP患者的主要致病菌的认知 %
有基础疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌 混合感染有待重视
%
百
%
百
分
分
%
比
%
比
%
%
%
%
%
(%) (%)
肺炎 肺炎 流感嗜 肺炎 混合 链球菌 支原体 血杆菌 衣原体 感染
肺炎 肺炎 混合 流感嗜 肺炎 链球菌 支原体 感染 血杆菌 衣原体