房颤患者的初步识别、诊断、评估和治疗
一、房颤患者的初步识别、诊断、评估
（一）房颤的初步识别。应当重视人群中房颤的初步识别，特别是具有房颤高危患病因素的人群，如65岁以上、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、脑梗塞等患者。通过常规或长程心电图诊断房颤，记录人口学、症状、基础疾病等信息。
（二）房颤诊断和评估。
1.病史采集。
（1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。有无心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降、头昏、黑朦、晕厥等；症状出现的时间、程度、诱因、加重/缓解因素；其他伴随症状。采用欧洲心律学会（EHRA）症状评级标准以评估症状严重性（表1）。
表1.EHRA房颤症状评级标准
EHRA评级 症状严重程度 描述
1 无 房颤不引起任何症状
2a 轻度 日常活动不受房颤相关症状的影响
2b 中度 日常活动不受房颤相关症状的影响，但受到症状困扰
3 严重 日常活动受到房颤相关症状的影响
4 致残 正常日常活动终止
（2）既往史：有无心血管危险因素、心血管基础疾病、合并疾病、全身性疾病等，如甲状腺疾病。
（3）个人史：是否有相关诱因，如酗酒、过量饮用咖啡、喜饮浓茶、吸烟等。
（4）家族史：是否有房颤家族史。
（5）社会心理因素。
2.体格检查。
应进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏检查（注意心率、心律、心音）、脉搏（脉律、桡动脉、颈静脉）、身高、体重。
3.辅助检查。
（1）实验室检查：包括血清电解质、肝肾功能、血常规、甲状腺功能等。
（2）心电检查：可采用瞬时、长程、植入装置记录，也可采用佩戴装置记录。
（3）影像学检查：应常规行经胸超声检查以明确心脏结构和功能、是否有附壁血栓等；必要时，可行经食道超声心动图、X线胸片、CT、MRI（心、脑）等进一步评估。 4.房颤的分类。通常分为阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent AF)、长程持续性房颤(long-standing persistent
·讲座·
作者单位:
100853
北京
,解放军总医院口腔科,Email:cnkqxf@,电话:010266936254咬合病的临床表现与治疗刘洪臣 咀嚼功能是口腔的主要功能之一,咀嚼功能的发挥与牙齿、肌肉、颞下颌关节、中枢神经支配密切相关,这其中的任何一个环节发生变化都可能影响到咀嚼功能。咬合在咀嚼运动中发挥着重要的作用。许多直接或间接的因素均可造成咬合损伤,引起相应的疾病,进而对口颌系统造成不利的影响。这些与咬合有关的疾病被称为咬合病,包括咬合自身疾病和咬合相关疾病。一、概述1.咬合病的定义:一般认为,咬合病是咬合的形态与口颌系统的适应能力不调而引起的口颌系统紊乱,是一组疾病的总称。可以包括咬合自身的病变和咬合改变引起的口颌系统乃至全身的病变,也可以包括口颌系统疾病或全身疾病对咬合的影响与反馈。咬合病不仅影响牙体、牙髓及牙周组织,可引起颞下颌关节以及眼和耳的症状,还可累及头面部和颈、肩、背等部位的肌肉,产生僵硬、疼痛、痉挛等症状。2.咬合病的病因:咬合病的原因可分为先天性因素,后天性因素和医源性因素3大类。先天发育因素包括在牙齿生长发育过程中形成的畸形牙尖(如畸形中央尖、多生的附着牙尖等)和在牙列的形成过程中由于牙排列异常、乳牙滞留、恒牙迟萌或阻生牙、低位牙、第三磨牙过长等导致的咬合关系改变和曲线异常等。常见的后天因素有严重错、缺失牙、干扰、偏侧咀嚼、与颞下颌关节不调、牙周病、磨牙或紧咬牙、外伤所致紊乱、牙齿数目或牙齿形态异常、替牙过程中牙齿萌出顺序及位置异常等。全身性因素,如精神紧张致中枢系统的疾病对咬合也可造成影响,而一些中枢神经系统药物也会通过影响肌肉而导致咬合的改变。医源性损伤:不准确或不正确的调(磨除过多等)可导致不稳定,甚至出现咬合创伤;牙体、牙列缺损的不良修复体(如充填物、嵌体、全冠等)使咬合过高或过低;不当的正畸,如不良矫治器或不正确的矫治力和矫治方法均可造成不同类型的咬合创伤。3.咬合病的分类:咬合病可分为咬合自身疾病和咬合相关疾病。咬合自身疾病包括干扰(正中干扰、前伸干扰和侧方干扰)、咬合创伤、紊乱、磨损、磨牙症、紧咬牙等。咬合相关疾病包括牙折、牙隐裂、楔状缺损、口颌面疼痛及颞下颌关节紊乱病等。这些咬合相关疾病又可导致其他的症状或疾病,如牙本质过敏,牙髓、牙周改变,口颌肌群、颞下颌关节甚至中枢神经系统的功能异常等。4.咬合病的检查:咬合病的检查方法很多,包括临床一般检查(如口腔的常规检查)和咬合辅助检查(如咬合纸检查、咬合蜡检查、力计检查、咬合分析仪检查以及下颌运动描记仪检查等),而最常用的仍是咬合纸和咬合蜡检查。5.咬合病的治疗:咬合病的治疗可分为二部分。其一为对症治疗、咬合板治疗和调,其二为咬合重建等治疗。对症治疗为针对咬合病的症状及并发症的治疗,如针对疼痛症状的理疗、药物治疗以及针对牙折、牙隐裂、楔状缺损、磨耗等的修复治疗。咬合板治疗可迅速达到消除致创因素、缓解疼痛的作用,但应注意咬合板上的调,在症状消除后去除咬合板,检查确定咬合创伤牙及咬合创伤点后再行调。调的原则是调磨有创伤的牙,少量多次并注意整体修复和咬合重建。应注意调整咬合创伤点的中心部位,避免因调不当形成新的干扰点。咬合重建是指针对缺失牙、错畸形等不同原因,采取固定修复、可摘局部义齿修复、正畸矫治以及永久性咬合板修复。二、与咬合相关的牙体、牙髓及牙周疾病和咬合创伤性口颌面疼痛1.磨损:由于单纯的机械摩擦作用而造成牙体硬组织的慢性丧失称为磨损,有的学者认为磨损也包括严重的咀嚼磨损即磨耗。其多发生在面或切缘,在牙列紊乱时可发生在其他牙面。磨损的程度与牙的硬度、食物的硬度、咀嚼习惯和咀嚼肌的张力等因素有关。非咀嚼磨损是由于异常的机械摩擦作用所造成的牙体硬组织损耗,是一种病理现象。不良的习惯和磨牙症均可导致严重的磨损。均匀适宜的磨耗对牙周组织的健康有意义,但磨损特别是严重磨损可导致许多并发症,如牙本质过敏、食物嵌塞、龈乳头炎、牙髓和根尖周病、颞下颌关节紊乱病、咬合创伤、创伤性溃疡等。磨损的处理包括对症治疗和病理性磨损因素的去除。患者有牙本质过敏症时,宜先脱敏处理。患者有牙髓和根尖周病时,宜按常规进行牙髓及根尖周病治疗。对不均匀的磨损需作适当的调,磨除尖锐的牙尖和边缘。对易嵌塞食物者,应恢复正常的接触关系和重建面溢出沟。患者磨损过重且有颞下颌关节紊乱病时,应行咬合重建或咬合板修复,以恢复正常的颌间垂直距离。2.磨牙症:磨牙症是指患者睡眠时有习惯性磨牙或白日有无意识地磨牙习惯。临床表现为夜间入睡之后磨牙的,又称夜磨牙;常在白天注意力集中时不自觉地将牙咬紧,但没有上下磨动的现象称紧咬牙。有的患者兼有夜磨牙和紧·524·中华口腔医学杂志2005年9月第40卷第5期 ChinJStomatol,September2005,Vol40,No.5咬牙的症状。目前研究认为其发病因素包括心理因素、不协调、全身因素、职业因素等。治疗应包括致病因素的去除。临床治疗包括咬合板的应用,咬合调磨和修复治疗。戴用咬合板显效之后,可以检查咬合,分次调磨。修复治疗缺失牙。应注意治疗因过度磨损所引起的各种并发症。3.楔状缺损:以往认为楔状缺损的病因为刷牙,故有人认为楔状缺损为刷牙磨损。现在认为牙体组织的应力疲劳是重要的原因,当在特定的位置出现咬合早接触,出现干扰甚至咬合创伤时,可造成牙颈部的应力集中区,长期如此,可造成牙体组织的损伤与剥脱。而且牙颈部釉质骨质界处的结构比较薄弱,易被磨去,出现缺损。口腔和龈沟内的酸性液体与缺损有关。临床好发于前磨牙,缺损边缘整齐,表面坚硬光滑,可有着色。缺损可分为浅、中和深3种程度。检查并调磨患牙的干扰。对组织缺损少、无牙本质过敏症者,不需行特别处理;对有症状者,可采用脱敏疗法。较大的缺损可采用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填,对洞深或有敏感症状者,充填前应先垫底。患者并发牙髓感染或根尖周病时,可行牙髓治疗或根管治疗术。如缺损已导致牙横折,可根据病情和条件,行根管治疗术后,予以桩核冠修复。无保留价值的牙根则应拔除。无论采取何种治疗手段,医师都不应忽略咬合的调整。4.牙隐裂:牙隐裂指牙冠表面的非生理性细小裂纹,常不易被发现。牙体结构的薄弱环节是牙隐裂发生的易感因素。这些薄弱环节不仅本身抗裂强度低,而且是牙承受正常力时,应力集中的部位。长期的应力集中是导致牙隐裂发生的重要因素。有学者认为在有牙体结构薄弱处,甚至无薄弱处如有咬合的应力集中,均可导致牙隐裂。临床可见牙隐裂的位置与面某些窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴伸延。表浅的隐裂患者常无明显症状,隐裂较深时患者对冷热刺激敏感,多有咬合不适感。隐裂如果到达牙本质深层,患者可出现慢性牙髓炎症状,有时也可急性发作,并出现固定部位咀嚼剧痛。治疗包括调整咬合,均衡力负担,进行必要而准确的调,修复缺失牙。隐裂牙的处理,包括对症治疗和全冠修复。当患者出现牙髓炎症状时,应在牙髓治疗后行全冠修复,防止牙冠劈裂。5.牙根纵裂:目前公认牙根纵裂为慢性持续性的咬合创伤所致,也与牙根发育缺陷有关,而无髓牙的牙根纵裂与根管充填完成后不合适的桩核修复有关。咬合创伤引起的牙根纵裂的临床表现,早期有冷热刺激痛、咀嚼痛,晚期出现患牙自发痛、叩痛和松动,并有牙龈反复肿胀。而根管充填后牙根纵裂的早期可无牙周袋的形成,也无牙槽骨的破坏,随着病程延长,牙周病变加重,骨质出现吸收。X线检查对诊断牙根纵裂有参考价值。治疗包括拔除松动明显、保守治疗无效的患牙,对于牙周病损局限于根折处且其他牙根稳固的磨牙,可在根管治疗后行牙体半切除术或截根术。咬合调整是必要的。6.牙髓病变:咬合创伤引起牙髓疼痛及炎性物质的改变已有较多的报道。在临床发现有因咬合创伤引起牙髓炎的报道,通过调,症状可以得到缓解。咬合创伤性牙髓疾病应引起临床医师的足够重视。7.牙周病变:咬合创伤引起牙周改变的报道已有很长的历史,虽然存在争议,但咬合创伤可引起牙周膜间隙的改变甚至牙槽骨的吸收,近来已被口腔生物力学和临床研究证实。目前已公认治疗单个牙的牙周病时应注意咬合创伤因素,而最近研究报道咬合创伤可在早期使牙周组织内的疼痛及炎性物质出现改变,也为其导致牙周病变提供了依据。8.口颌面疼痛:口颌面疼痛是一广义的范畴,无论咬合自身疾病还是相关疾病均可引起疼痛,包括牙源性疼痛、皮肤疼痛、牙龈黏膜痛、骨骼肌痛、内脏痛(如牙髓、黏膜、腺体等的疼痛)、神经性痛、慢性面部痛、鼻咽及鼻旁窦黏膜痛等。口颌面疼痛可分为表面躯体疼痛和深部躯体疼痛,深部躯体疼痛可分为内脏性和骨骼肌性疼痛。内脏性疼痛包括:牙源性痛,血管性痛,内脏黏膜痛,腺体及眼、耳部痛等。骨骼肌性疼痛包括:牙周源性痛、肌肉痛、关节痛、骨膜及骨骼痛、结缔组织痛。咬合创伤性疼痛属于牙源性疼痛,但由于其影响的范畴很广,有可能造成牙髓疼痛、牙周疼痛,甚至导致颌面部、颧部的疼痛,颞区疼痛、头痛、偏头痛等也均有发生。作者在临床发现咬合创伤引起眼眶周围痛,经调得以缓解的病例;也曾有咬合突然改变导致剧烈头痛、头晕的病例;诊治过因冠修复高点致咬合创伤而造成面部疼痛并曾被误诊为三叉神经痛的病例;诊治过因咬合创伤导致精神紧张、烦躁甚至抑郁的病例。有报道显示咬合创伤可引起体内去甲肾上腺素增加。由此可见,咬合创伤可对全身,包括神经2内分泌系统及精神心理造成影响。关于咬合创伤与口颌面疼痛的关系研究表明,咬合创伤可导致口颌面疼痛。作者在临床研究中发现,咬合创伤可导致牙髓、牙周组织、肌肉以及疼痛传导路的疼痛物质P物质、降钙素基因相关肽(calcitoningene2relatedpeptide,CGRP)免疫阳性纤维增加,导致中枢传导通路及中枢皮层对疼痛传导的敏感性增加,导致不同部位的口颌面疼痛。咬合创伤对中枢神经敏感性的影响又可反馈影响咬合、咀嚼肌及颞下颌关节,形成咬合创伤—中枢—口颌—咬合的反馈影响。咬合创伤口颌面痛的矫治主要为调。但在有明显疼痛,定位不稳时调应慎重。应首先对症治疗,如疼痛严重时服用镇痛剂,也可先采用咬合板矫治,待症状缓解后,再行调。调应在确定创伤干扰点后进行,调整的量要控制为每次不能超过011mm,患者应在调整后第2天及调整后的第1周分别复诊,检查调效果,必要时行再次调。(收稿日期:2005206217)(本文编辑:杨玉)【作者简介】 刘洪臣 现任解放军总医院口腔科主任,主任医师,·624·中华口腔医学杂志2005年9月第40卷第5期 ChinJStomatol,September2005,Vol40,No.5教授,博士研究生导师,解放军口腔医学研究所所长。1978年毕业于第四军医大学口腔系,1984年于军医进修学院获硕士学位,1990年获博士学位。现为国务院学位委员会学科评议组成员;中华口腔医学会常务理事兼副秘书长,口腔修复学专业委员会、老年口腔专业委员会和颞下颌关节病学及学专业委员会副主任委员;中华医学会医学美学与美容分会副主任委员;全军口腔医学专业委员会及解放军牙病防治指导专家委员会副主任委员;北京口腔医学会副会长;国际牙医师学院成员;《口腔颌面修复学杂志》及《中华老年口腔医学杂志》主编,《中华口腔医学杂志》等16家杂志编委或特邀编委,中央人民广播电台医药卫生咨询顾问。主持完成国家、军队及北京市科研课题17项,已指导博士后8名,博士21名,硕士23名。在国内外学术期刊发表论文180余篇,主编专著6部,参编13部。获得国家、军队科技奖等15项。1996年获国务院政府特殊津贴。·小资料·慢性疼痛等级评价方法 颞下颌关节紊乱病双轴诊断中,心理轴诊断使用的慢性疼痛等级评价(gradingchronicpainseverity,GCP)是一份由如下7个问题组成的自评调查表。1.您能描述您的疼痛的程度吗?0为不痛,10为极度疼痛,请在以下的标尺上标出您疼痛的程度:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102.在过去的6个月里,您疼痛最严重的程度:0为不痛,10为极度疼痛,请在以下的标尺上标出您疼痛的程度(问题2、3、5～7的标尺同问题1,省略)。3.在过去的6个月里,您疼痛的平均程度:0为不痛,10为极度疼痛,请在以下的疼痛尺上标出您疼痛的程度。4.在过去的6个月里,由于面部疼痛而不能正常工作、学习、做家务的天数:_____天。5.在过去的6个月里,由于面部疼痛影响每天正常工作、学习、做家务的程度:0为不影响,10为不能做任何事。6.在过去的6个月里,由于面部疼痛而改变您每天的创造、社交和家庭活动能力的程度:0为无改变,10为极度改变。7.在过去的6个月里,由于面部疼痛而改变您每天正常
写在课前的话
痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,多发生在面部和胸背，常表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕。近年来，国内外的学者纷纷研制出治疗痤疮的药物，包括中药和西药，已取得一些进展。在此就痤疮的病因、发病机制及痤疮的治疗进展加以综述。
一、痤疮概述
（一）概念
痤疮俗称“青春痘”，是好发于青春期的一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。
（二）痤疮的流行病学特点
各年龄段男女均可发病，青少年发病率高，高发年龄12～25岁。近年，25岁以上成年人痤疮增多。
（三）痤疮的病因机制
痤疮发生的主要因素：①雄激素；②皮脂分泌增加；③毛囊皮脂腺开口处过度角化；④痤疮丙酸杆菌感染。另外，与遗传、饮食、情绪、药物、化妆品、卫生习惯等因素也有关系。
二、临床表现
痤疮多发于15～30岁青年男女，皮损好发皮脂分泌旺盛区域，常见面颊、额部、下颌，其次是胸背及肩部，对称分布，常伴皮脂溢出，粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕。一般无自觉症状，炎性明显时可有疼痛。病程慢性、时轻时重，部分患者可留有色素沉着、瘢痕。
三、Pillsbury分类法
严重程度 临床表现特点
Ⅰ度（轻度）
散发至多发的黑头粉刺，伴散在炎性丘疹
Ⅱ度（中等度） Ⅰ度+炎症性皮损增多，出现浅在性脓疱，局限颜面
Ⅲ度（重度） Ⅱ度+深在性脓疱，皮损扩及颈部、胸背
Ⅳ度（重度-集簇性） Ⅲ度+结节、囊肿、瘢痕，皮损扩及上半身
四、特殊类型痤疮
除了寻常痤疮以外还有一些特殊类型痤疮，如聚合性痤疮、暴发性痤疮、婴儿痤疮、药物性痤疮、月经前痤疮、化妆品痤疮、职业性痤疮。
（一）聚合性痤疮
聚合性痤疮是重症痤疮临床上较少见，多见于体壮，代谢旺盛男性。皮损特点是密集聚合的结节、囊肿、破溃、溢脓、 窦道、疤痕，好发颜面、前胸、后背、臀部。
（二）婴儿痤疮
实用秘籍：10 分钟掌握房颤合并心衰治疗策略
2016-01-22 11:55 来源：丁香园作者：陈晓英字体大小-|+
近年来，房颤和心衰的发生率越来越高，在未来 50 年，这两种疾病将会占据心脏病监护病房的半壁江山，两者高危因素和病理反应过程均存在相似点。而并发心衰和房颤的患者临床症状更为严重，预后更差。
近期，来自英国伯明翰大学心血管研究所的 Kotecha 教授在 European Heart Journal 上发表了对心衰合并房颤患者的病理生理机制以及临床演变方面的综述，总结了心衰和房颤之间的关系并提供了治疗方案。
随着寿命及总体心脏死亡事件的下降，心衰和房颤成为 21 世纪的主流疾病。在未来 20 年内，房颤的发生率会发生翻倍。心衰合并房颤患者的房颤类型有 33% 是阵发性房颤，44% 是持续性房颤，56% 的患者为永久性房颤。
病理生理学
房颤和心衰之间的病理生理机制和危险因素紧密相关。房颤可导致心衰，同时也可能是心衰继发并发症。房颤可增加心衰发生风险，心衰引起的心脏结构、神经反应紊乱会加剧房颤的发展。合并心衰和房颤的患者预后更差。
发生机制
心衰与房颤患者之间存在有共同的病理过程。高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、肾功能受损、睡眠呼吸暂停、冠脉疾病都会增加心衰和房颤发生风险。
在心衰患者中，神经调节紊乱、RAAS 系统激活导致个体生理条件改变，增加左室充盈压和后负荷，使得左房延伸和纤维化，导致电生理传导异常从而引起房颤。RAAS 系统激活导致心脏重塑，引起左房纤维化和心律失常。在心衰患者中发现存在钙超载，可以导致后除极和心律失常。
房颤可加剧心衰的发展。房颤患者左房收缩功能下降，左室充盈受损，心脏输出量可减少
25%，特别在舒张功能受损的患者中更为明显。房颤患者心室传导异常或者过快可引起左室功能受损，从而引起心动过速相关心肌病。窦房结功能恢复的患者每搏输出量增加以及左室排空能力增加，这解释了为什么心衰患者在恢复窦性心律后可快速提高血流动力学。
