非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。

其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。

研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。

其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。

急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。

脑卒中的抗血小板治疗脑卒中是一种常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的首要原因。

抗血小板治疗在非心源性缺血性脑卒中患者中得到广泛应用。

然而，如何规范使用抗血小板药物仍然存在许多问题。

本文结合近年的指南及专家共识，探讨了血小板使用中常见的问题。

一、缺血性卒中的抗血小板治疗1）急性期：对于不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d(I,A)。

对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。

对于接受溶栓治疗的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用(I,B)。

2）恢复期及二级预防：一般在2周左右，患者进入恢复期。

对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板药物选择以单药治疗为主。

新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－325 mg/d，最佳剂量75－150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物。

阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid也可以作为替代方案(Ⅱ,B)。

二、哪些情况下需要双抗？指南推荐：1）对于发病24小时内的高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3）患者，建议使用氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90天。

(CHANCE 2013)2）对于发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70－99％）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B)。

(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组2014)其他情况下需要双抗的患者包括：3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）的患者。

4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死的患者。

1.新型抗凝药物Dabigatran是针对Ⅹa因子的抗凝药物。

针对凝血酶的。

否
2.IS/TIA急性期抗血小板治疗，要根据病人情况决定是单药治疗还是联合用药。

如果是动脉源性栓塞，主张是联合使用抗血小板药物，而且首次剂量加大。

是
3.西洛他唑能抑制花生四烯酸代谢。

（磷酸二酯抑制剂）否
4.高血压脑病是慢性脑血管病的一种特殊形式。

否（急性）
5.IS/TIA急性期治疗，针对病因—病理生理机制治疗包括：血管再通（血运重建）、维持血容量、脑保护剂、净化血液、保护血脑屏障，减轻脑水肿。

6.脑卒中是我们最常见的一种脑血管病的亚型。

是
7.IS/TIA急性期抗凝治疗，不推荐IS/TIA患者早期进行普通肝素、低分子肝素或肝素类似物治疗（IA级）。

是
8.从病因及发病机制考虑，IS/TIA的治疗是不同的。

如果是由于动脉到动脉栓塞导致的，应谨慎降压或停止降压。

否（低灌注/栓子清除障碍）
9.血管内皮、血小板、凝血抗凝系统、纤溶系统、细胞因子、粘附因子等均是是血栓形成的要素。

是
10.潜在可改变的IS/TIA的危险因素包括高血压、吸烟、偏头疼、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠障碍、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白a增高、高凝状态、炎症和感染。

否。

（高血压、吸烟是可改变的。

）
另外3必修在网上都可以找到答案。

还有一门没有留。

简述脑梗死的抗血小板聚集治疗
急性期（一般指脑梗死发病6小时后至2周内，进展性卒中稍长）的抗血小板聚集推荐意见如下：
（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d。

急性期后可改为预防剂量50-150 mg/d；
（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用；
（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

此外，在抗血小板聚集二级预防的应用中需要注意以下几点：
（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发；
（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著；
（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物。

但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗
死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。

缺血性脑卒中（脑梗死、TIA）诊疗指南问答一、高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南问答1、非致残性缺血性脑血管事件（NICE）定义：①短暂性脑缺血发作（TIA）；②轻型缺血性卒中（以下简称轻型卒中）；③症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。

2、高危非致残性缺血性脑血管事件定义：存在下列情况之一者，视为高危非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE）：①发病时间小于 24 h 的高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）和轻型卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥ 50%。

3、 HR-NICE 的手术时间：对于存在 CEA 或 CAS 的治疗指征的 HR-NICE 患者，如果无早期再通禁忌症，应在 2 周内进行手术。

4、非心源性HR-NICE 抗栓治疗方案：对于非心源性 NICE 患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。

（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

发病在 24 h 内的非心源性 HR-NICE 患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 21 d（氯吡格雷首日负荷量 300 mg），随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/d），总疗程为 90 d。

（Ⅰ级推荐，A 级证据）5、心源性 HR-NICE 的抗凝治疗对伴有非瓣膜性心房颤动的 HR-NICE 患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。

华法林的目标剂量是维持 INR 在 2.0～3.0。

（Ⅰ级推荐，A 级证据）6、HR-NICE 溶栓治疗：发病 3～4.5 h，症状持续在 30 min 以上者，应尽早启动溶栓评估，权衡风险与获益以判断是否行静脉溶栓治疗。

（Ⅱa 级推荐；C 级证据）二、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018问答1、现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。

应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。

写在课前的话缺血性脑卒中在我国发病率逐年上升，严重危害人民的健康。

因导致卒中的病因纷繁复杂，给诊治带来了巨大困难。

本课件提出缺血性卒中的规范化诊治，即分层诊断与治疗，较好地理清了诊断思路，为治疗提供了便利条件。

一、缺血性卒中的流行病学特点2008年国外文献报道，自上世纪70年代至目前截止，脑卒中治疗概况回顾性研究显示：高收入国家脑卒中发病率逐年降低，已降低42%；而低-中等收入国家发病率却逐渐上升，增幅大于100%。

2008年全国第三次死亡原因调查显示每年因脑卒中死亡的人数超过1百万，是冠心病死亡人数的3倍，已位列第三大死因，严重影响我国人民的身心健康。

因此我国防止脑卒中的任务更为艰巨。

我国从1993年至2003年，据卫生部统计，脑血管病治疗费用逐年增加，其速度远远超过GDP的增长。

尽管我国已投入大量的财力和人力，相比较美国卒中医疗服务质量，多个关键指标，无论是入院后治疗，还是出院时状态，我国均处于劣势，甚至有些指标明显差强人意。

二、缺血性卒中的检查卒中是多病因构成的临床综合征，诊断过程往往十分复杂。

（一）临床检查1.首先需要采集病史信息：如发病时间、病史演变、诱发因素等。

关于诱发因素需注意几个方面：一是需考虑患者体位。

患者若是从卧位坐起身，或是从卧位到立位时出现卒中发作，一般考虑发病机制可能是血液动力学。

二是远距离乘机，突然发病，考虑下肢静脉血栓可能性大，原因多为卵圆孔未闭（PFO）。

三是患者情绪激动时发病，提示脑栓塞的可能。

另外需要注意到患者整个病情的时间演变。

（五）全身动脉检查众所周知，脑血管病是综合征，全身各系统血管均可能存在异常。

所以，除外对脑血管的检查，还需进一步筛查其他部位的血管，如肾脏部位的血管、股动脉、下肢血管等。

近年来，学者注意到对主动脉弓血管的筛查在诊断脑血管病发病机制方面具有重要作用。

该部位的筛查，可采用B 超或是CT 做进一步检查。

（六）危险因素评估脑卒中危险因素分为可干预性和不可干预性两种。

中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范2016-05-09 11:09来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，TIA 与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA 患者在近期有很高的卒中发生风险。

相关荟萃分析指出，TIA 患者发病后第2 天、第7 天、第30 天和第90 天内的卒中复发风险分别为3.5%、5.2%、8.0% 和9.2%，上述数据证实TIA 是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的危险信号。

2010 年我国TIA 流行病学调查显示，我国成人标化的TIA 患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整TIA 人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07% 接受了指南推荐的规范化治疗。

研究估算，全国有2390 万TIA 患者，意味着TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。

根据国内外经验，对TIA 患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中复发风险，也是减轻卒中疾病负担的最佳方法。

为进一步推动国家卫生计生委脑卒中防治工程的顺利进行，规范管理脑卒中高危人群，特编写《短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》。

一、短暂性脑缺血发作的定义及应用1. 指导规范1.1 从本质上来说，TIA 和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。

建议在急诊时，对症状持续≥ 30 分钟者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5 小时内症状仍不恢复者应考虑溶栓治疗。

1.2 在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振（DWI）作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。

如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。

对无急诊DWI 诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。