2014中国缺血性卒中TIA二级预防的指引完整版

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：( 一) 呼吸与吸氧(1) 必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。

气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

(2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。

(二) 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

(三) 体温控制(1) 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。

(四) 血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。

多数患者在卒中后24 h 内血压自发降低。

病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平[17]。

目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。

国内研究显示，入院后约 1.4% 的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmH＝g0.133 kPa) ，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。

近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke ，CATIS)，观察了 4 071例48 h 内发病的缺血性卒中急性期( 入院24 h 后) 患者接受强化降压治疗对14 d 内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。

2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。

最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。

有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。

撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。

危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。

相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。

本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。

一、高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。

在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。

目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)。

第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)，该研究入选5 665例近期发生TIA 或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。

AHA/ASA发布 2014卒中和 TIA 二级预防指南2014年 5月 1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布了 2014版卒中和短暂性脑缺血发作(TIA 二级预防指南,本指南是对 2011年版本的进一步更新。

新指南由美国耶鲁大学 Walter Kernan博士领导的写作小组执笔完成, 全文在线发表于《 Stroke 》杂志。

指南全文下载:2014AHA/ASA卒中和 TIA 二级预防指南一、为什么更新指南?AHA/ASA每隔几年都会对卒中二级预防指南进行更新, 纳入最新的研究进展以期将卒中复发风险保持在一个较低的水平。

目前每年复发率为 3%-4%。

美国耶鲁大学 Walter Kernan博士解释, 目前已达到历史性最低水平, 这已数字是通过以科学为基础的严格的二级预防措施而达到的;目前卒中二级预防领域的研究进展非常迅速,积累了大量新的数据, 因此,指南每 3-4年都要进行一次更新。

二、指南有哪些更新点?新指南中增加了营养和睡眠呼吸暂停等新的内容,并对高血压、血脂异常、糖尿病、颈动脉狭窄和房颤等内容进行了更新。

此外,指南还提供了预防卒中复发的各种具体情况的建议,包括主动脉弓动脉粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、颅内静脉窦血栓形成和妊娠等多种情况。

为使医生等卫生保健专业人员能够迅速了解指南,文档中列出了详细的表格,介绍了指南更新的具体内容。

1. 高血压高血压是主要危险因素,指南中对卒中患者合适启动或恢复降压治疗进行了阐释。

缺血性卒中或 TIA 患者发病数天后未经治疗时血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗。

2. 血脂异常血脂异常部分也做了相应的修订,以求与 2013年 11月 ACC 和 AHA 发布的胆固醇治疗指南保持一致。

指南中去掉了关于烟酸和二甲苯氧庚酸的部分。

3. 生活方式和营养新指南进一步强调了改变生活方式的重要性,包括饮食、运动和体重管理。

短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。

在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。

二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。

(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。

短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。

(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。

其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。

如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。

单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。

2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。

三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。

研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。

2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。

TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。

在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。