2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。

急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。

2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。

上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。

由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。

因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。

撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。

在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。

修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。

推荐强度和证据等2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。

3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。

注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。

急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。

2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。

上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。

由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。

因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。

撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。

在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。

修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。

推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。

表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱)I级：基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于B级证据和专家共识Ⅲ级：基于C级证据和专家共识Ⅳ级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。

危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。

一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。

(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。

(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。

由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。

(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。

二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。

有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。

(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。

本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。

一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。

副作用包括胃肠道不适和出血风险。

2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。

剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。

3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。

推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。

二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。

同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。

2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。

此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。

3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。

同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。

4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。

这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。

三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。

2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014--心源性栓塞的抗栓治疗一、心房颤动心房颤动(atrial fibrillation)的重要并发症是心源性脑栓塞。

研究表明，心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中，使脑卒中发生风险下降60%以上。

因此，若无禁忌证，理论上所有发生过脑卒中事件的心房颤动患者都需要长期口服抗凝药物治疗，但在临床实践中，心房颤动患者的华法林使用却存在严重不足，我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华法林治疗率仅为16.2%。

华法林在心房颤动患者脑卒中一级预防及二级预防中均有明确的治疗价值。

华法林抗凝治疗的最佳剂量是维持国际标准化比值(international normalized ratio,INR)在2.0～3.0可以兼顾疗效与出血风险。

对于接受抗凝治疗仍发生缺血性脑卒中或TIA的心房颤动患者，没有证据支持增加用药剂量能够预防缺血性事件。

一项荟萃分析结果提示对于合并心房颤动的缺血性脑卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，阿司匹林单药治疗有效。

氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者发生血管事件研究(Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Preventionof Vascular Events,ACTIVE-A)证实了不适宜抗凝治疗的心房颤动患者使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗的益处，但会增加出血风险。

ACTIVE-W研究证实了在心房颤动患者中，抗凝优于双联抗血小板治疗。

欧洲心房颤动试验( European Atrial Fibrillation Trial, EAFr)同样证实，对于合并心房颤动的TIA或轻型脑卒中患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。

新型口服抗凝药服用方便且无需调整剂量和频繁监测INR值，且非瓣膜心房颤动患者获益明确、出血风险低，而得到近年各国指南的推荐。

多项RCT研究100-1041验证了达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班在心房颤动患者中预防脑卒中及栓塞事件的有效性及安全性。

短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。

在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。

二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。

(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。

短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。

(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。

其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。

如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。

单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。

2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。

三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。

研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。

2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。

TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。

在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。