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编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。
否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
编号:＿________＿＿建设项目环境影响登记表
项目名称：_＿_________＿_＿_＿_____＿_＿__
建设单位（盖章）：_＿___＿___＿___＿________＿＿_＿
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、本表一式四份，市环境保护主管部门批准后，由项目审批单位,市、县(市区）环保部门，项目建设单位各备存一份．
二、项目名称指项目立项批复时的名称，项目内容及规模按项目立项批复时为准。
三、行业类别按化工石化、火电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写。
四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。
五、填表时应标明必要的计量单位(如：原辅材料用量：吨／年，废水排放量:吨/年或吨/天等等）。
六、废水排放去向应标明具体的受纳水体(如:具体的河流水系、湖泊、水库等名称)．
七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状(大气、噪声环境）达到的功能规划区类别,周围如有敏感区或需特殊保护地区（如:水源保护区、风景名胜、学校、医院等)要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。
八、拟采取的防治污染措施应对每种污染治理措施采取的方法、工艺流程、投资、污染物的进出口浓度，年排放总量进行简述,并分析其效率、可靠性、先进性。
九、如本表某些部分篇幅不够,可根据需要适当增加．
备注:除审查和审批意见,此表由建设单位填写。
编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：雪野文昌垂钓中心
建设单位（盖章）：莱芜雪野旅游开发有限公司
编制日期: 年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定,本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》,并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。
否则,按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
核技术应用项目环境影响登记表项目名称放射科XX螺旋CT机应用填表人联系电话项目联系人联系电话填报单位全名称崇左市XXX医院填报单位公章二O一O年十二月国家环境保护部监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）厚的铅皮、外包不锈钢。
防护门上方设有“正在工作”警示信号灯及“当心电离辐射”的警示标志，以防人员误入。
该CT机所在的医技楼一层放射科平面布置图见图2。
放射科在用XX层螺旋CT机实物见图3、图4。
图 1 崇左市XXX医院总平面布置示意图图2 医技楼XX层放射科平面布置图图3 放射科在用CT 图4 放射科在用CT机控制台三、射线装置本评价项目使用的射线装置情况见表1。
表1 射线装置四、污染源分析（包括贯穿辐射污染）(3)工作原理CT机是计算机断层X射线摄影术（Computed Tomography）的简称，它使用了精确准直的X射线从各种不同离散角度扫描所关注的平面，利用探测器记录透视光束的衰减量，并经过数学运算，电子计算机处理相应数据，从而产生一个以检查层的相对衰减系数为依据的躯体横断面的影像。
上述设备各由下列主要设备按需要组合而成：X射线管、高频逆变高压发生器、金属影像增强器、数据图像处理器、床体系统等。
(4)操作流程确定患者体层摄影的体位，扫描定位，投照摆位，屏气曝光。
扫描过程中，X线球管连续地发射X 线，扫描床持续同步前移，实现无间断容积数据采集。
(5)污染因子由CT 机的工作原理可知，X 射线是随机器的开．关而产生和消失产，因此，该医院使用的CT机在非诊断状态下不产生射线，只有在开机并处于出线状态时才会发出X 射线。
由于射线能量较低，不必考虑感生放射性问题，因此，在开机期间，X射线成为CT机污染环境的主要因子。
编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护部制
填表说明
一、本表一式三份，环境保护主管部门批准后，由项目审批单位、县（市、区）环保部门、项目建设单位各备存一份。
二、项目名称指项目立项批复时的名称、项目内容及规模按项目立项批复为准。
三、行业类别按化工石化、水电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写。
四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。
五、填表时应标明必要的计量单位（如：原辅材料用量：吨/年，废水排放量：吨/年或吨/天等等）。
六、废水排放去向应标明具体的受纳水体（如：具体的河流水系、湖泊、水库等的名称）。
七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状（大气、噪声环境）达到的功能规划区类别、周围如有敏感区或需特殊保护地区（如：水源保护区、风景名胜、学校、医院等等）要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。
八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方法、工艺流程、投资、污染物的进出口浓度、年排放总量进行简述并分析其效率、可靠性、先进性。
九、如本表某些部门篇幅不够，可根据需要适当增加。
编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。
否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
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