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编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。
否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。
否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
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建设项目环境影响登记表填报日期: 项目名称建设地点占地（建筑、营业）面积（m2）建设单位法人代表联系人联系电话项目投资(万元) 环保投资(万元)拟开工日期计划竣工日期项目性质□新建□改建□扩建变更情况□选址变动，原备案号：建设内容及规模□工业生产类项目：说明产品年产量、主要原辅料、主要设备、生产工艺□餐饮类项目：说明基准灶头数量□畜禽养殖类项目：说明养殖种类、存栏量、年出栏量□生态影响类项目□核工业类项目（核设施的非放射性和非安全重要建设项目）：说明实验室或者试验装置的主要内容□核技术利用类项目：说明拟用放射源或者射线装置及废弃物数量，进行污染源分析，并提供项目地址示意图□电磁辐射类项目：说明功率、发射方向□其他类项目主要污染物种类（施工期、运营期）□废气：□施工期废气□运营期废气采取的环保措施及排放去向□废水：□施工期废水□运营期生活污水□运营期生产废水□固废：危险废物一般固废□噪声□生态影响：□辐射环境影响该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中登记表类项目，备案依据属于第V类175项中餐饮场所。
承诺XX（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，建设运营中严格落实各项环保措施，污染物排放达到国家和地方相应当标准要求及相关环境管理要求。
所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承担全部责任。
备案回执该项目环境影响评价登记表已经完成备案，备案号：XXXXXX。
填表说明1.填表人应当仔细阅读《建设项目环境影响登记表备案办法》（试行），知晓相关的权利和义务。
2.项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，项目建设期、运营期间采取防止污染和生态破坏的环保措施，严格执行国家或者地方相应污染物排放标准。
3.建设单位自觉接受环境保护主管部门或者其他相关行政主管部门的日常监管。
附表1建设项目环境影响申报（登记）表（工业类）项目名称_____________________________________建设单位（盖章）____________________________编制日期：年月日江苏省环境保护厅制、建设项目基本情况二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页）（五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生, 须明确标出产生环节，并用文字说明）（六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期）声明：本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（签字）：（注：委托签名须附委托书）年月曰经办人: 四、项目所在地环保部门意见五、下一级环保部门审批意见六、审批意见:公章年 月曰3、对附：建设项目环境影响申报（登记）表填报须知一、填表要求1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。
2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。
3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。
4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。
对所有复印资料，环保 局可以要求提供原件核对。
二、附件资料1、建设项目类新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印 件； 已有《营业执照》的企业，提交其复印件； 属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。
2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》 。
环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。
三、填表指南1、封面上角表格，仅供环保部门填写。
2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废 水、噪声等治理设施。
3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。
4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电 机等。
环评登记表(样本)
编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。
否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。
否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
建设项目环境影响登记表
(试行)
建设单位：（盖章）
年月日
国家环境保护总局监制
告知：申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
被许可人以欺骗等不正当手段取得行政许可的，应当予以撤销。
申请人声明：
本表格所列内容正确无误，所提交的资料真实无假。
本人明白，不如实填报或提交虚假的资料属违法行为，将会被撤销行政许可，并被追究法律责任。
申请人签名：
建设项目环境影响登记表（表一）项目编号：
建设项目环境影响登记表（表二）
建设项目环境影响登记表（表三）
建设项目环境影响登记表（表四）。
编号：___________
建设项目环境影响登记表
（试行）
项目名称：茂县羌文化原生态示范区
建设单位（盖章）：茂县羌地文化旅游发展有限责任公司
编制日期：2016年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、本表一式四份，省环境保护主管部门批准后，由项目审批单位，省、县（市、区）环保部门，项目建设单位各备存一份。
二、项目名称指项目立项批复时的名称，项目内容及规模按项目立项批复时
为准。
三、行业类别按化工石化、火电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类
行业分类填写。
四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。
五、填表时应标明必要的计量单位（如：原辅材料用量：吨/年，废水排放量：
吨/年或吨/天等等）。
六、废水排放去向应标明具体的受纳水体（如：具体的河流水系、湖泊、水
库等的名称）。
七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状（大气、噪声环境）达
到的功能规划区类别，周围如有敏感区或需特殊保护地区（如：水源保护区、风景名胜、学校、医院等等）要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。
八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方法、工艺措施、
投资、污染物的进出口浓度、年排放总量进行简述，并分析其效率、可靠性、可靠性、先进性。
九、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。
备注：除审查和审批意见，此表由建设单位填写。
