颞叶癫痫手术治疗33例临床分析

Methods:The medical history, clinical features, EEG, image studies, surgical method, surgical effects and changes of EEG after operation of 33 cases temporal lobe epilepsy were retrospectively analyzed.Results:All the patients were followed up half a year to 2-year. Among 33 patients, the surgical effects of 30 cases (90.9%) were satisfied, 2 cases (6.1%) improved significantly. Among 29 cases that rechecked V-EEG, 19 cases was normal, 9 cases could observe epilepsy wave occasionally, 1 case no obvious decreasing of epilepsy wave. 2 cases (6.1%,2/33) occurred temporary complications, and no serious complications and dead patients.Conclusions:Surgical treatment for temporal lobe epilepsy can get satisfactory effects by accurate evaluation before operation, combined precise positioning with EEG during operation. 【KEY WORDS】Temporal lobe epilepsy; Clinical features; Surgical treatment
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承德医学院学报 JOURNAL OF CHENGDE MEDICAL COLLEGE
Vol.28 No.4 2011
1.3.2 影像学检查: ①头颅MRI 检查: 单侧海马硬化 14 例，双侧海马硬化2 例，单侧病变(包括颞叶软化灶及 占位性病变）8 例，未见异常9 例。②单光子发射计算机断 层成像术(SPECT）检查: 静脉注射脑血流灌注显像剂， 30min 后检查脑血流灌注情况。33 例患者中有17 例行 SPECT 检查，8 例头颅MRI 发现明显病灶的SPECT 检 查与MRI 一致;9 例头颅MRI 未见异常，其中5 例与脑电 放电位置一致，4 例与脑电图放电不一致。 1.4 神经心理学评估 包括注意力、记忆力、语言、视 觉、判断和推理、智力测定等。本组病例中存在记忆、认 知功能下降15 例，轻度智力障碍6 例。 1.5 手术方法 所有病例均在全麻下手术，以术前脑电 图及影像学检查结果为依据，行额颞翼点入路，骨窗尽 量能暴露颞极和颅中窝底，对术前评估疑有颞叶外邻近 脑组织痫灶，则要扩大暴露部分额叶、顶叶。全部病例均 采用术中皮质和深部电极监测，手术操作均在显微镜下 完成。证实颞叶或海马出现痫样放电，采取颞前叶、杏仁 核、海马切除; 切除后再行术区残部及附近脑电监测，发 现附近额叶受累5 例，联合额叶切除术; 功能区痫波3 例 则联合热灼术处理;8 例联合颞叶软化灶或占位切除术。 直至痫波全部消失为止。 1.6 术后治疗 除预防感染等治疗外，术后早期常规行 腰椎穿刺，必要时行腰大池引流，预防血管痉挛及肌注 苯巴比妥预防早期发作，抗癫痫药物常规使用2-3 年，定 期复查脑电图，若无痫波活动，又无癫痫发作，可逐渐减 量直至停药。 2 结果 2.1 手术效果 术后随访0.5-2 年，分别于术后3 个月、 6 个月、1 年住院复查1 次，常规行V-EEG 检查24h，复查 头颅MRI 一次，未复查者电话联系了解有无发作及用药 情况。33 例癫痫患者中除1 例双侧海马硬化，行双侧钻 孔颅内电极埋藏仍双侧放电，行主侧手术后仍发作频繁 外，其余手术效果较好，见附表:
CLINICAL ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT FOR 33 CASES TEMPORAL LOBE EPILEPSY
LI Zhan-cheng, CAO Li-jun, LU Ying-jie, et al
(Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China) 【ABSTRACT】Objective:To investigate the clinical features of temporal lobe epilepsy and surgical treatments.
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临床医学
颞叶癫痫手术治疗33 例临床分析
李占成1，曹丽君2，卢英杰2，薛景凤1 △ (1. 承德医学院，河北承德 067000;2. 承德市中医院)
【摘要】目的: 探讨颞叶癫痫的临床特点及外科治疗方法。方法: 回顾性分析33 例颞叶癫痫患者的病史、临床 特点、脑电图、影像学检查、手术方法、手术效果及术后脑电图改变。结果: 本组33 例患者术后随访0.5-2 年， 满意30 例(90.9%），显著改善2 例(6.1%），较差1 例(3%）;29 例复查长程视频脑电监测者，19 例脑电图正常，9 例偶见癫痫波,1 例癫痫波无明显减少; 暂时性并发症2 例(6.1%，2/33)，无严重并发症及死亡病例。结论: 术 前准确评估，结合术中皮层和深部脑电图精确定位，手术治疗颞叶癫痫可获得满意效果。 【关键词】颞叶癫痫; 临床特点; 手术治疗 【中图分类号】R742.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6879(2011）04-0366-03
据报道，中国癫痫的患病率为0.46%，其中约20%-25% 为药物不能控制的顽固性癫痫，此类癫痫中大部分患者 可经手术减少发作。顽固性颞叶癫痫是目前手术效果较 好的癫痫综合征。承德市第五医院自2008 年8 月至2010 年12 月对33 例药物难治性颞叶癫痫患者进行手术治疗， 术后随访0.5-2 年，效果满意，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 33 例颞叶癫痫患者，男19 人、女14 人， 年龄14-68 岁、平均28.8 岁，病程3-36 年、平均15.1 年， 术前正规抗癫痫药物治疗2 年以上。每月发作4 次以上， 其中单纯部分性发作3 例，复杂部分性发作23 例，继发 性全身强直、阵挛发作7 例。可能原因: 热性惊厥5 例，病 毒性脑炎2 例，难产窒息1 例，头部外伤4 例，一氧化碳学院学报 JOURNAL OF CHENGDE MEDICAL COLLEGE
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80%-90%，能够在MRI 阴性病例中更好的检测出病灶。 但SPECT 的时间分辨率敏感，很少能检测到发作期; 发 作间期血流灌注减低，能够为癫痫定位提供一些依据， 需要结合MRI 及脑电图综合分析。正电子发射断层成像 术(PET) 监测发作间期低代谢约80%-90%，能够为癫痫 灶定位提供更多的信息，但费用相对较高[8]。 3.2 颞叶癫痫的手术治疗 3.2.1 手术适应症: 目前，国内外学者认为颞叶癫痫的 手术适应症包括: 脑电图证实痫灶在一侧颞叶或影像学 检查(CT、MRI) 提示一侧颞叶有致痫病变者; 一侧脑室 下角扩大或变形显示有脑膜瘢痕癫痫者; 双侧颞叶均有 痫灶波，但经异戊巴比妥颈动脉注射试验排除镜面灶而 确定原始痫灶侧者; 患者年龄10-50 岁，必须获得患者 及家属的理解和知情同意。 3.2.2 术式: 颞叶癫痫分为颞叶内侧、颞叶外侧型。手 术方式包括经典的前颞叶切除术(包括内侧结构)、前颞 叶内侧切除术、选择性海马-杏仁核切除术、颞叶新皮层 切除术。经典的前颞叶切除术是由Falconer 提出的，经 Crandall 等人采用并改进的手术方式，可使80%-90% 的 患者获得显著改善(癫痫发作消失或癫痫发作频率减少 90% 以上）。张国军等[9] 在经典前颞叶切除术的基础上， 采用起自中线或近中线的额颞部扩大额颞问号式切口， 能够扩大手术视野暴露范围，使颞叶内侧重要结构显露 充分，利于安全有效的切除前颞叶或选择性切除颞叶内 侧结构。
△ 通讯作者
1.2 临床表现 33 例患者中15 例发作前有先兆，其中 恐惧2 例，恐惧、幻视1 例，恐惧、胃气上升感、恶心1 例， 心慌、耳鸣2 例，难以描述感觉4 例，胃部不适、腹痛、烧灼 感5 例。发作时多表现为复杂部分性发作及复杂部分继 发全面性发作，其中出现植物神经症状22 例，如面色潮 红、咀嚼、吞咽、咂嘴、恶心、呕吐等; 出现不自主摸索14 例，表现为单侧或双侧肢体不自主摸索。 1.3 辅助检查 1.3.1 电生理检查: 长程视频脑电监测(V-EEG): 所有 患者均行V-EEG 至少24h，监测临床发作3 次以上，若无 临床发作监测应大于48h，监测发作期与发作间期脑电 图。25 例监测到临床发作，其中单侧放电20 例，双侧放电 3 例，不能定侧2 例; 双侧放电3 例(2 例双侧病变，1 例无 病变）行双侧钻孔颅内电极埋藏术，术后再次行V-EEG， 1 例单侧放电，2 例双侧放电以一侧为主。
附表 33 例颞叶癫痫患者手术后效果
结果分类 满意
显著改善 良好 较差 无改善
说明 癫痫发作完全消失 癫痫发作减少75% 癫痫发作减少50% 癫痫发作减少25-50% 癫痫发作减少25%
例数
比例
30
90.9%
2
6.1%
0
0
1
3.0%
0
0
2.2 脑电监测结果 33 例患者中29 例来院复查V-EEG、 其中有19 例(65.5%）患者脑电图正常，9 例(31.0%）患者 偶见癫痫波，1 例(3.5%）癫痫波无明显减少。
2.3 术后并发症 暂时性命名性失语1 例，暂时性轻度 偏瘫1 例，暂时性并发症发生率6.1%(2/33）; 全组无手 术死亡及严重并发症发生。 2.4 病理检查结果 病理检查示颞叶及海马胶质增生 20 例，软化灶伴胶质细胞8 例，血管畸形1 例，结核球1 例， 蛛网膜明显粘连3 例。 3 讨论 3.1 颞叶癫痫的术前评估 3.1.1 临 床 表 现: 颞 叶 癫 痫 的 主 要 临 床 特 征 为: 口 咽、消化道自动症，听、味、嗅幻觉，烦躁不安，狂躁恐 惧、胃气上升、面红心悸，幻觉、错觉、怀念往事，意识不 清、精神错乱等[1]。很多患者能够回忆发作前的感觉。 Michelucci 等[2] 回顾分析了行EEG 检查的颞叶癫痫患 者，有先兆症状者占83%，内脏症状、恐惧、陌生感和似曾 相识是最常见的表现。本组33 例中15 例发作前有先兆， 以恐惧感、幻觉、内脏症状、难以描述的感觉等多见，与 颞叶癫痫先兆相符合; 发作时有22 例患者存在典型口 咽、消化道症状，14 例发作时伴有自动症，提示明显的颞 叶癫痫性发作。 3.1.2 V-EEG: 到目前为止，EEG 仍是诊断颞叶癫痫 及定位的主要手段，从走纸脑电图发展到V-EEG、埋 藏颅内皮层及深部电极监测系统，大大提高了癫痫诊 断的阳性率。文献报道V-EEG 诊断癫痫的阳性率高达 60%-80%，主要表现颞区棘波、尖波和(或) 慢波，单侧或 双侧，同步性，但也有不同步的。本组33 例均表现颞区宽 尖慢、棘慢综合波，发作间期单侧放电19 人，双侧放电14 人;25 例监测到临床发作，单侧放电20 例、双侧放电3 例， 其中双侧放电3 例行双侧钻孔颅内电极埋藏监测脑电 图，结果1 例单侧，2 例仍双侧颞区放电，一侧为主。 3.1.3 头颅MRI 检查: 头颅MRI 检查可发现海马硬化、 颞叶占位、软化灶伴胶质细胞增生等致痫灶，其中海马 硬化最常见。通常认为海马硬化的MRI 表现为:T1WI 显 示海马体积缩小、侧脑室颞角扩大、海马区T2WI 高信号 以及FLAIR 序列高信号。有学者报道[3]，海马头部浅沟消 失对海马硬化诊断的敏感度为88.9%，特异度为100%，结 合患侧海马有萎缩性改变和T2WI 信号增强，可确定海 马硬化的诊断。也有学者通过量化指标确定海马硬化， 如测量海马体积[4]、测量海马组织弛豫时间[5] 及测量发作 间期弥散成像中海马ADC 值[6-7] 等，不但有助于TLE 的 定侧，对于致痫病灶的定位也有一定帮助。 3.1.4 核医学检查:SPECT 发作间期血流灌注减低，发 作期血流灌注增高。颞叶癫痫发作期SPECT 定位性可达